脐带脱垂|医鉴视点｜脐带脱垂诊治中的过错防范建议( 二 )
一
做好产前宣教工作
重视孕产史、现病史及家族史等的采集，加强孕产期保健、孕期监护（定期产前检查和胎儿监护），积极开办孕妇学校，普及孕产期保健知识；加强对脐带脱垂高危因素的认识，加强对血糖控制的管理、营养管理等；应用彩色B超、胎儿监护仪等孕前辅助检查手段，如产前B超检查发现胎儿颈部有脐带压迹或者提示胎儿有脐带绕颈、脐带先露等，应警惕存在脐带脱垂的可能，并于孕34周住院观察，根据情况适时终止妊娠；胎膜早破者应取臀高头低位推车立即入院，检查发现胎头高浮者尽量避免起床活动，同时做好如厕及床上活动注意事项宣教 。
二
针对病因预防，减少或避免高危因素
脐带脱垂的主要发病因素有：（1）胎位异常，因胎先露与骨盆入口之间有间隙使脐带滑落，多见于横位、臀位（尤其足先露时）、面先露、额先露或者是复合先露等；（2）经产、多产，胎先露往往在临产后入盆，而宫颈口则在临产前即已较松或稍开张；（3）头盆不称，胎头高浮，胎头与骨盆入口之间存在较大间隙；（4）胎儿生长受限、早产等胎儿偏小或者多胎妊娠第2胎娩出前；（5）羊水过多者，羊膜腔压力过大，非高位破膜时尤其在自然破膜时脐带随羊水冲出；（6）胎盘位置异常，如球拍状胎盘，低置胎盘，胎盘面积过大；（7）脐带异常、过长（＞70 cm）或附着于宫颈内口处；（8）阴道手术操作，胎头位置较高而行人工破膜，徒手转动胎头位置时被推得过高和/或转动胎头后术者的手过早退出阴道 。对于胎膜早破、先兆早产、臀先露有手术指征患者，在转移至手术室过程中，需警惕脐带脱垂可能，注意转运体位 。
三
加强产程观察，注重胎心监护
坚决杜绝不恰当的产科干预，对需要行人工破膜者应避免在宫缩时进行，对羊水过多者要采用高位破膜使羊水缓缓流出，胎方位异常徒手转动胎头时要请有经验的高年资医生进行，注意动作温柔，切忌暴力上推胎头纠正胎方位；加强对经产妇的产程管理，严格执行医疗操作规程 。
对于产前超声或阴道检查发现隐性脐带脱垂者，临床医师应该早期诊断、及时处理，预防其进一步发展至脐带脱垂，从而降低死亡率，改善围生儿预后 。产前或产时发现在胎动或宫缩后出现胎心率减慢尤其延长减速者，若经改变产妇体位、抬高臀部后可恢复正常，应考虑存在隐性脐带脱垂可能，及时行阴道探查，再同时配合B超检查以提高隐性脐带脱垂诊断率 。
在临床上，除了宫口开全、先露棘下3 cm产妇能够选择阴道助产分娩，其余情况均应该立即行剖宫产结束分娩 。当确诊脐带脱垂时，应该立即抬高产妇臀部，仰卧位或者膝胸位，给予面罩吸氧，并用手从阴道内上推胎先露，拇指与四指分开，并持续保持，预防胎先露下降，以减轻或避免胎儿脐带受压，直到胎儿娩出前为止；同时给予产妇硫酸镁静脉点滴或者口服盐酸利托君抑制宫缩，积极术前准备，必要时立即于产房就地行剖宫产 。若胎心消失超过10 min，脐带搏动也消失，确定胎死宫内，应将情况通知家属，选择经阴道自然分娩，使产妇免受无谓的手术，同时注意仔细操作，避免会阴裂伤 。
四
详细规范履行告知
孕产妇入院后应予以常规告知待产期间可能出现包括胎儿窘迫、脐带脱垂、宫内感染等在内的产科风险，以及针对特殊病情的告知 。本案例中，关于未足月胎膜早破的非头位双胎处理方案的选择及风险，应予以详细告知 。如予期待疗法（抑制宫缩、预防感染、促胎肺成熟），保胎过程可能发生脐带脱垂、急性胎儿窘迫而死胎，尽早剖宫产终止妊娠 。医方就上述情况应予以详细书面告知 。
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