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脑出血|围术期脑出血，如何快速判断与预防

一台手术是否成功 ， 手术做得漂亮很重要 ， 恰当的围术期管理也是很有必要的 。
讲者：樊龙昌
单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科
脑出血|围术期脑出血，如何快速判断与预防
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01病例资料
患者男 ， 62岁 ， 163 cm ， 55 kg ， 体重指数（BMI）20.7 。主诉“血尿1年 ， 泌尿系肿瘤切除术后6个月 ， 发现右肾及输尿管积水4天” 。
现病史：2018年9月 ， 患者出现无痛性肉眼血尿及排尿困难；2019年3月 ， 在全麻腹腔镜下行左肾输尿管及膀胱部分切除术 ， 病检证实“左肾透明细胞癌（II级）、膀胱肿瘤”；2019年5月 ， 怀疑肿瘤复发 ， 在全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） ， 术后病检未发现肿瘤；2019年7月腰麻下再行TURBT术 ， 术后病检未发现肿瘤；2019年9月 ， 患者食欲不振 ， 查尿肌酐（Cr）300 μmol/L ， CT示右肾及输尿管积水 ， 怀疑肿瘤侵犯输尿管膀胱切口 ， 门诊收入院 。
既往史：患者平素身体健康 ， 否认高血压、心脏病、糖尿病及神经系统疾病病史 ， 吸烟（50支/d）史、饮酒（250 ml/d）史30年 。患者20年前患腿伤 ， 15年前有过农药中毒 ， 10年前颈部外伤后身体乏力 ， 未复查 。
术前诊断：右肾盂-输尿管积水、肾功能不全、左肾恶性肿瘤切除术后、膀胱恶性肿瘤切除术后 。
拟行手术：开腹膀胱部分切除术+右侧输尿管再植术 。
术前检查：（1）胸部、腹部CT：双肺尖纤维增殖灶；右肾及输尿管积水 ， 膀胱后壁增厚 ， 怀疑肿瘤侵犯输尿管膀胱开口 。（2）心电图：窦性心律 。（3）实验室检查：尿素氮（BUN）6.8 mmol/L ， Cr 190 μmol/L ， 血尿酸（UA）486 μmol/L ， 乳酸脱氢酶（LDH）129 U/L；血常规、肝功能、电解质正常；凝血指标（PT、APTT、D-Dimer）正常 。
入室情况：急诊入室 ， 心率（HR）69 bpm ， 血压（BP）145/85 mmHg ， 呼吸频率（RR）18次/分 ， 患者意识清楚 ， 交流通畅 ， 右手签署麻醉同意书 。因未排除椎管内有无肿瘤转移 ， 拟行全身麻醉 。
02术前评估
1.麻醉风险评估
患者ASA分级Ⅱ级、MET分级7级 ， 无血栓/栓塞风险 。
2.重要脏器功能评估
患者除肾功能不全外 ， 心、肺、肝功能均正常 。
3.多重用药评估
该患者无长期服药史 。
4.容量管理方案
考虑到患者存在肾功能不全 ， 制定容量管理方案时应严格选择液体类型、行容量监测/管理、实施围术期体液平衡策略 。
5.血流动力学管理策略
拟监测并维护患者术前建立的血流动力学代偿状态 ， 重点进行血压管理（基线血压±20%、基线心率±20%） 。
6.体温保护
低体温是围术期常见并发症 ， 可能引发术后感染、心血管事件、输血风险增加等多种不良结局 。因此 ， 术中拟进行实时体温监测和主动体温保护（温毯、暖风机） 。
7.预镇痛及恶心呕吐（PONV）预防
预镇痛方案：帕瑞昔布钠+地佐辛；预防PONV方案：帕洛诺司琼 。
03手术经过
09:34
常规行心电图监测 ， 无创上臂袖带血压（NBP）监测（3 min测量1次）及血氧饱和度（SpO2）监测 。
09:35
常规给予体温保护 ， 建立外周静脉通道 。因经济原因 ， 未行有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP）监测 。

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