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脑出血|围术期脑出血，如何快速判断与预防( 二 )


10:32
实施麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠+地佐辛预镇痛 ， 给予帕洛诺司琼预防PONV 。随后给予舒芬太尼30 μg、依托咪酯20 mg、罗库溴铵50 mg进行麻醉诱导 。
10:33
气管插管选择加强型导管（ID 7.0 mm ， 深23 cm） ， 呼吸参数：VT 400 ml ， RR 12次/分 ， 平均气道压（Paw）14 cmH2O ， 插管即刻HR 64 bpm ， NBP 137/89 mmHg 。
10:34
麻醉维持：七氟烷（1.5%~2.0%） ， 瑞芬太尼0.10~0.15 μg/（kg·min） ， 间断给予罗库溴铵、舒芬太尼 。
10:35
等待手术开始 ， 然而外科医生迟迟未到 。
10:36
患者循环难以维持 ， NBP下降至低于入室基础值的30% ， 考虑因肾功能不全、长期控制入量、术前禁食水 ， 导致血容量不足 ， 适当加快输液速度 ， 泵注去甲肾上腺素 。
10:56
输入复方氯化钠1000 ml ， 去甲肾上腺素0.10~0.15 μg/（kg·min） ， 考虑是否存在酸碱平衡紊乱 ， 导致血管麻痹 。
10:58
足背动脉血气分析：pH 7.369 ， 二氧化碳分压（PaCO2）36 mmHg ， 氧分压（PaO2）288 mmHg ， 血红蛋白（Hb）100 g/dl ， K+ 4.1 mmol ， HCO3-std 21.2 mmol/L ， 碱剩余（ABE）-3.9 mmol/L ， 血乳酸（Lac）0.6 mmol/L 。
11:28
手术开始：患者术中生命体征平稳 ， 未出现血压剧烈波动 。
14:18
麻醉结束 ， 顺利拔管 。术中液体入量：复方氯化钠1250 ml、羟乙基淀粉500 ml；出量：出血50 ml、尿量400 ml 。
14:21
麻醉恢复室（PACU）：实施保温、双足气压治疗 。
04术后管理与并发症
1.术后管理
（1）术后患者生命体征稳定 ， 血压无剧烈波动（120~150/63~85 mmHg）；
（2）术后当晚患者神志淡漠 ， 问话能清晰回答；
（3）术后睡眠质量差；
（4）患者拒绝使用自控镇痛（PCA） ， 回病房间断给予镇痛药（地佐辛）；
（5）术后肠功能评估：肠道排气时间在术后20 h ， 摄饮摄食时间在术后20 h；
（6）住院时间：15天 。
2.严重并发症发生
（1）术后第23 h：患者意识变差 ， 言语不清 ， 进食呛咳 ， 右侧肢体活动差 ， 肌力1级 ， 病理征（+） ， 腱反射（++） ， 左侧肌力5级；
（2）急诊CT示：左侧基底节区出血（22 mm×34 mm） ， 左侧脑室受压 ， 中线稍偏移 。颈部血管磁共振血管造影（MRA）示：双侧颈内外动脉、椎动脉及基底动脉未见明显异常 。
脑出血|围术期脑出血，如何快速判断与预防
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3.并发症的处理与转归
（1）保守治疗：给予甘露醇脱水、奥拉西坦营养神经治疗；动态复查头部CT 。
（2）术后第12天：患者言语较前明显清晰 ， 可正常饮食；右侧肌体肌力3级 ， 继续康复治疗 。
（3）术后1年 ， 可扶行 ， 偶诉右侧肩膀疼痛 ， 复查CT示：脑白质疏松症 ， 左侧基底节区及左侧脑室旁软化灶 ， 脑萎缩 ， Cr 85 μmol/L 。
（4）目前仍无法明确患者术后脑出血病因 。
05讨论与总结
临床上出血性脑卒中的发生率仅占20%~30% ， 其中60%~70%的病因由高血压引起 ， 其他病因还包括血管畸形、血液系统疾病、血管炎症等 。实际上 ， 高血压导致脑出血的病理生理机制在于细小动脉硬化 ， 如脑小血管病 。近二十年 ， 得益于磁共振的广泛应用 ， 越来越多的人被证实存在脑小血管病的征象 。该患者虽然没有高血压病史 ， 但倾向于是由脑小血管病引起的脑出血 。

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