病历|“拔除松动牙不符合拔牙适应证”被诉，牙医能获得什么教训？
医疗纠纷预防 ， 一定要重视门诊病历的书写 。在医疗纠纷损害赔偿诉讼案件中举证责任的分配与承担问题往往直接影响到诉讼结果 ， 医患双方应由谁提出证据、在举证不能的情况下由谁承担败诉的风险常常是庭审的焦点 。
案例
1.案例描述：
患者于2008年11月因右下后牙松动到被诉医疗机构求治 。经治医师临床检查后给予患者“全口慢性牙周病”的诊断 ， 并结合“6T重度磨耗至牙本质深层 ， 叩痛(+) ， 松动Ⅰ° ， 颊侧龈红肿 ， 龈退缩3mm～4mm ， 根分叉病变Ⅲ° ， X线片示根分叉处骨吸收至远中根尖”等情况建议其将拔除6T 。
当日患者在完成牙周基础治疗后即到其他专业科室局麻下拔除6T(该科医师病历记载患牙Ⅱ°松动) 。
患牙拔除五个月后 ， 患者以“拔除的松动牙不符合拔牙适应证”为由提起医疗损害赔偿将医疗机构诉至法院 。
审理过程中原告提出:
两科医师在病历中对拔除牙的松动度记载不一致 ， 病历不能作为患牙拔除的依据;
在牙周治疗时曾拍摄一张6TX线胶片携带至拔牙科室 ， 拔牙后医师只将门诊病历手册交予本人而未将X线牙片交还 ， 经治医师对未退还牙片造成的损失应予赔偿 。
法庭调查审理同时按程序提起医疗事故技术鉴定 ， 医学会以“缺少X线根尖片这一客观证据难以实施鉴定”为由未受理本案鉴定 。由于本案出现客观影像资料遗失造成医学鉴定被退回的情形 ， 法院多次组织了原被告双方进行沟通与调解 ， 最终经法官与被告代理人的多方努力本案以原告撤诉方式结案 。
本例诉讼源于两科室的经治医师向患者口头交代患牙病情与诊疗措施时患者并未真正理解 ， 又发生两医师在病历上对患牙描述记录存在不一致的情况 ， 增加了患者对拔牙处置的疑虑最终导致诉讼 ， 这就提示医疗机构应关注门诊病历书写质量 ， 重视医疗告知的实际履行 。
病历的效力认定问题
医疗活动一般从门急诊就医开始 ， 涉及检查、检验、开药、输液、输血、手术 ， 手术又包括术前准备、术前讨论、谈话签名、麻醉、手术麻醉、手术应急、术后检测、护理、会诊等等 。过程复杂 。
笔者的医生同学曾说 ， 如果他去打医疗官司 ， 每个案子都可以找出问题 。所以说天下没有一份零瑕疵的病历 。下面就常见的病历问题简要总结：
1
笔误
如病历记录写错日期 ， 写错床号、页码、年龄、甚至性别等 ， 这种情况一般不会影响对事实的认定 。
2
化验单粘贴错误
如将A的化验单粘贴在B的病历中 ， 对于B而言 ， 该化验单应排除在证据之外 。因为没有相关性 。
3
检验报告或影像资料丢失
如在有的案件中 ， 肾移植手术后数天内的化验单报告均丢失 ， 医方根据电脑中存储的数据补充打印了这些化验单并提交给法庭 。这种情况下 ， 补充打印的化验单不是原始病历 ， 仅能为案件审理提供参考 。《民事诉讼法》第六十八条规定了“书证应当提交原件 。物证应当提交原物 。提交原件或者原物确有困难的 ， 可以提交复制品、照片、副本、节录本 。提交外文书证 ， 必须附有中文译本 。”但是实际上 ， 可能会医方不利 。
4
修改、涂改和篡改
按照病历书写规范 ， 有三种情况可以修改 ， 一是错别字；二是实习生、试用期医务人员书写的病历由合法执业的医生修改；三是上级医师可以修改下级医师的病历 。但是不能掩盖或者去除原来的字迹 ， 新的修改要清晰可见 ， 否则为涂改 ， 可能影响事实认定 ， 若改动内容经证实是不真实的 ， 则为篡改 ， 可直接推定为过错 。
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