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慢性肾脏病|肾病专题｜陆晨：COVID-19合并肾损害的发病机制及治疗( 二 )


3.其他因素：包括低血压、消化道丢失液体导致脱水、低氧血症、电解质酸碱平衡紊乱、心功能不全等，均可诱导AKI的发生和发展，另外治疗过程中使用的去甲肾上腺素、抗病毒药物或抗生素等，也是导致AKI发生和发展的重要因素；同时研究者发现高龄、糖尿病、高血压或CKD等基础性疾病也是COVID-19合并AKI发生率似乎低于SARS或MERS合并AKI发生和发展的重要危险因素 。
COVID-19合并AKI的诊断标准
COVID-19肾脏损害表现主要是蛋白尿、血尿、少尿或无尿，SCr和BUN升高以及肾脏影像学改变，部分患者发展为AKI 。据研究报道，20例患者（占34%）入院首日出现蛋白尿，37例（占63%）病程中出现蛋白尿，16例（占27%）患者出现BUN升高，2/3死亡患者BUN升高，3例死亡患者SCr上升>200 μmol/L；27例（45.67%）肾脏CT值低于正常（35 Hu），可能与肾脏炎症反应和水肿有关，Cheng等报道：入院时312例患者（44%）出现蛋白尿和/或血尿，191例患者（26.9%）出现血尿，100例患者（14.1%）出现SCr升高，23例出现AKI（发生率3.2%），AKI是COVID-19确诊病例死亡的独立危险因素 。
COVID-19合并AKI诊断标准主要参照改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南 。确诊COVID-19感染病例，根据SCr 升高水平和/或尿量变化对AKI进行诊断或分期：（1）48 h内SCr持续升高或超过≥26.5 μmol/L；（2）SCr升高超过基线1.5 倍（在7 d内发生）；（3）尿量≤0.5 ml/（kg·h），且持续6 h以上 。符合以上3种情况之一即可诊断AKI 。
COVID-19合并AKI的治疗方案
第8版关于COVID-19重型或危重型病例的强化治疗方案提出，凡COVID-19确诊病例应在隔离和防护条件好的定点医院隔离治疗，一般治疗包括卧床休息，对症和营养支持；密切监测生命体征、指氧饱和度等，俯卧位通气，采取因趴尽趴，及时评估医患双方心理状态、尽早进行心理评估/干预，以缓解患者焦虑情绪/状态和稳定医患情绪 。发热是COVID-19感染患者最常见症状，据报道称针对此类患者抗菌药物的使用率可达4.94%，故在使用抗生素抗炎或非甾体抗炎药退热时，需要严格掌握适应证，注意使用频度和剂量，期间适当多饮水，注意观察患者有效循环血容量，避免导致肾功能的进一步损害 。该方案强调了重型或危重型COVID-19病例应尽早收入ICU治疗，治疗原则主要包括：俯卧位通气，对症治疗，积极预防和治疗基础疾病、并发症、合并症、伴随疾病；预防继发感染、科学使用康复者血浆和特异性免疫球蛋白、单抗免疫治疗；中医药治疗、康复和心理评估与干预治疗、高效的器官功能支持（包括呼吸机的辅助呼吸、体外肺膜氧合的心肺通气循环支持、血液透析的肾替代治疗） 。其中，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指每天24 h或接近24 h 持续进行的血液净化治疗方法或手段，常用治疗方法包括血液/血浆滤过、血浆置换、免疫吸附、血液灌流，常用治疗模式主要有：连续性静脉血液透析、连续性静脉血液透析滤过和连续性静脉血液滤过 。《特殊血液净化技术应用于重症新型冠状病毒肺炎的专家共识》提出：特殊血液净化技术在救治重型或危重型COVID-19病例中发挥了明显优势，可用于重型或危重型COVID-19病例及其并发症的治疗，除CRRT外，血液灌流、连续性血浆滤过吸附、血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统等血液净化技术救治重型或危重型 COVID-19病例 。值得强调的是CRRT 治疗适应证：主要以预防和延缓CSS为主兼顾维持内环境的稳定，CRRT应选择以对流为主的治疗模式，并适度提高置换量，CRRT应选择生物相容性好的膜材，建议选用碳酸氢盐置换液，在COVID-19炎症早期、促炎性细胞因子占据主导时，即可使用全血/血浆吸附治疗；在救治条件容许时，建议选择血浆置换或以CRRT为核心的多种血液净化组合方案，如CRRT+全血吸附或CRRT+血浆吸附等，救治重型和危重型COVID-19病例 。

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