顽固性腹水|一文掌握：面对顽固性腹水，我们应该这么做…… 顽固性腹水|腹水|肝硬化|利尿

作者：汪明明主任医师山东大学附属济南传染病医院
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顽固性肝硬化腹水是指肝硬化患者的腹水对大剂量利尿剂治疗1周以上无反应，或放腹水联合白蛋白治疗2周以上腹水仍大量存在的一种病理状态。患者可表现为高度腹胀、腹痛，极度消瘦（如恶液质），有时出现呼吸喘憋，尿量减少，腹外疝等。
正确治疗顽固性腹水对缓解患者的症状，降低并发症，提高生存率是非常重要的。顽固性腹水治疗棘手，临床上并不少见，当我们遇见的时候该怎么办？
一、探明腹水原因
肝硬化腹水的形成机制非常复杂，理论上有泛溢学说（overflow theory：即先有水钠潴留因素然后引起血容量增加）、充盈不足学说（underfill?theory：即先有血容量减少，激活血浆肾素、醛固酮和交感神经系统，再引起水钠潴留）和外周血管扩张学说（peripheral?arterial?vasodilation?theory：即泛溢学说和充盈不足学说的综合，认为早期适用于充盈不足理论，晚期适用于泛溢学说）。了解这些理论知识，对指导我们的临床工作是有帮助的，但面对一个具体的患者，我们先要查明腹水持续存在的原因，是否存在其他可控因素？
01
是否存在腹腔感染？
如果腹腔存在感染，也即感染性腹膜炎。腹膜炎症可致腹膜通透性增高，血浆外渗，引起腹水增多，难以控制。所以，对任何一位腹水患者进行腹腔穿刺检查都是必须的。如果腹水浑浊，中性粒细胞（PMN）计数≥250个/ mm3 (0.25 × 109/L) ，蛋白含量高则提示腹腔感染，腹水鲎试验和/或细菌培养阳性可以确诊。如腹水PMN计数37.8℃或腹痛或肌紧张)也应考虑存在腹腔感染。
02
是否存在严重低蛋白血症？
血浆白蛋白具有吸纳水分的作用，是构成血浆胶体渗透压的重要物质，而血浆胶体渗透压维系着血管内外的水平衡。如果血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压下降则容易出现腹水，白蛋白水平越低，越容易出腹水，腹水也越难控制。临床上，当患者白蛋白水平低于30克/升时，大部分患者都会出现下肢水肿和腹水。
【顽固性腹水|一文掌握：面对顽固性腹水，我们应该这么做……】03
是否存在严重低钠血症？
低钠血症的定义是血钠
二、对因治疗
查明了顽固性肝硬化腹水的原因，下一步就是有的放矢、对因治疗。
如果存在腹腔感染，应经验性选择有效的抗菌药物。研究表明，肝硬化患者的腹腔感染多以革兰阴性菌为主，如大肠埃希菌、变形杆菌等，少数同时有厌氧菌的混合感染。抗菌药物可选择三代头孢、四代头孢以及喹诺酮类药物，必要时联合替硝唑或甲硝唑抗厌氧菌治疗，继后可根据细菌培养结果调整药物。抗菌药物的治疗应足剂量、足疗程，疗程一般为两周。
如果存在低蛋白血症，应补充外源性人血白蛋白，以提高胶体渗透压。血浆白蛋白水平最低应提升至30克/升以上。
对低钠血症，我国指南建议，绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠
三、利尿剂和血管活性药物的应用
在病因治疗的基础上，可给予利尿剂和血管活性药物治疗促进腹水的消退。经典的利尿药有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪和螺内酯。如果血清钠浓度

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