糖尿病并发症|CDS糖尿病指南重磅更新，血糖控制新锐指标为何受到热捧？
临床如何实践？
2021年4月，中华医学会糖尿病学分会（CDS）重磅发布《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》1 。这部指南立足国情，结合国内外最新循证证据，为糖尿病的诊治提供了科学性、权威性、先进性和实用性的参考依据 。
其中，在指南的血糖监测部分，葡萄糖目标范围时间（Time in range, TIR）首次被纳入血糖控制目标1，定义了更高质量的血糖管理内容 。作为血糖控制新锐指标，TIR为何受到指南的力荐，临床上又如何应用TIR，更好地助力血糖管理？
血糖波动：不可或缺的控糖“第四维”
血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态2 。与持续性高血糖相比，血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至更为严重2 。血糖波动通过激活氧化应激通路，损伤内皮细胞功能，加剧慢性炎症状态等造成血管损伤，增加糖尿病并发症的发生风险，包括大血管并发症和微血管并发症2 。
糖化血红蛋白（HbA1c）一直被认为是反映血糖控制状况的”金标准“，但无法反映血糖波动，临床上存在局限性 。因此，除了HbA1c、餐后血糖（PPG）及空腹血糖（FPG），血糖波动是血糖控制同等重要的第四个血糖控制维度 。TIR可作为评估短期血糖波动的新指标，反映患者全天血糖波动状态 。
TIR是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比1 。另外，TIR与HbA1c线性相关，还可在一定程度上估算HbA1c3 。
多项研究显示，TIR与糖尿病视网膜病变、主要不良心血管事件（MACE）、全因和心血管疾病死亡风险显著相关4,5,6，而提高TIR水平有助于降低糖尿病患者微血管及大血管并发症发生风险7,8 。上述结果提示，TIR有望成为评价血糖控制的有效指标 。早在2017年，国际糖尿病先进技术与治疗大会（ATTD）发布的国际共识首次纳入TIR作为CGM监测指标9，随后2020年美国糖尿病协会（ADA）指南正式推荐TIR用来评估血糖管理状况1，如今CDS指南也建议将TIR纳入血糖控制目标1 。
三种途径，这样获得TIR
那么，通过哪些途径可以获得TIR呢？采用以下三种血糖监测方式可以用来计算TIR，即连续血糖监测（CGM）、瞬感扫描葡萄糖监测系统（FGM）和自我血糖监测（SMBG） 。
TIR可通过佩戴CGM或FGM直接读取 。2021年美国糖尿病协会（ADA）指南指出，推荐CGM用于患者TIR管理，所有CGM设备都应该可以输出标准化的、单页的、具有可视细节信息的血糖报告，比如可视化血糖分析报告（AGP）11 。AGP是全球指南一致认可并推荐的CGM标准化报告，由五个平滑曲线来表示血糖监测系统的关键参数（图1）12,13 。一般推荐“三步法”读图：一看达标时长，二看血糖波动，三看低血糖风险12 。
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时立新 教授
教授、博士生导师
贵州医科大学附属医院内分泌科主任
中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长
中华医学会糖尿病学分会青年委员会主委
糖尿病神经并发症学组组长
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
贵州省医学会内分泌暨糖尿病学分会主任委员
Endocrine Reviews中文版副主编
《中华内科杂志》编委
《中华内分泌代谢杂志》编委
《中华糖尿病杂志》编委
DMRR杂志编委
参考资料：
1. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.
2. 中华医学会内分泌学分会. 药品评价, 2017, 14(017):5-8.
3. Vigersky RA, McMahon C. Diabetes Technol Ther, 2019, 21(2):81-85.
4. Lu J, et al. Diabetes Care, 2018, 41(11):2370-2376.
5. Derived time-in-range is associated with MACE in type 2 diabetes: data from the DEVOTE trial. 56th EASD Annual Meeting:159.
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