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肝豆状核变性|肝豆状核变性的诊断和治疗，一文搞定丨指南共识

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD；OMIM 277900）又称Wilson病（Wilson′s disease），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因ATP7B编码一种铜转运P型ATP酶，该基因的致病变异导致ATP酶的功能缺陷或丧失，造成胆道排铜障碍，大量铜蓄积于肝、脑、肾、骨关节、角膜等组织和脏器，患者出现肝脏损害、神经精神表现、肾脏损害、骨关节病及角膜色素环（Kayser?Fleischer ring，K?F环）等表现 。
由于临床上Wilson病患者极易被误诊或漏诊，为了更好地指导临床医生诊治Wilson病患者，国内本领域专家完善和修订了Wilson病的诊治指南，以供参考 。
临床表现
Wilson病患者可以在任何年龄起病，但多见于5~35岁，也有3岁起病的肝硬化患者或80岁才出现症状的患者 。约有3%-4%的患者发病年龄晚于40岁 。
神经精神表现：
神经精神症状多见于10-30岁起病的患者，主要表现为：（1）肌张力障碍；（2）震颤；（3）肢体僵硬和运动迟缓；（4）精神行为异常；（5）其他少见的神经症状 。多个神经精神症状常同时出现，各个症状的轻重可能不同 。神经精神症状的发生经常迟于肝脏症状，因此易被误诊为肝性脑病 。
肝脏损害：
肝脏损害多见于婴幼儿及儿童患者，大部分患者在10~13岁起病，出现以下肝脏损害表现，如急性肝炎、暴发性肝衰竭、慢性肝病或肝硬化（代偿或失代偿）等 。
其他系统损害：
铜离子蓄积在其他系统亦表现出相应的功能异常或损害，如肾脏损害、骨关节病、心肌损害、 肌病等 。青年女性患者可出现月经失调、不孕和反复流产等 。
症状前个体：
症状前个体一般指以下3种情况：常规体检发现转氨酶轻度增高但无症状且行ATP7B基因筛查确诊；意外发现角膜K?F环但无症状且行ATP7B基因筛查确诊；Wilson 病先证者的无症状同胞行ATP7B基因筛查确诊 。
诊断标准
对于原因不明的肝病表现、神经症状（尤其是锥体外系症状）或精神症状患者均应考虑Wilson病的可能性 。发病年龄不能作为诊断或排除Wilson病的依据 。
诊断要点推荐如下：
神经和（或）精神症状 。
原因不明的肝脏损害 。
血清铜蓝蛋白降低和（或）24h尿铜升高（Ⅰ级推荐，B级证据） 。
角膜K?F环阳性（Ⅰ级推荐，B级证据） 。
经家系共分离及基因变异致病性分析确定患者的2条染色体均携带ATP7B基因致病变异（Ⅰ级推荐，B级证据） 。
符合（1或2）+（3和4）或（1或2）+5时均可确诊Wilson病；符合3+4或5但无明显临床症状时则诊断为Wilson病症状前个体；符合前3条中的任何2条，诊断为“可能Wilson病”，需进一步追踪观察，建议进行ATP7B基因检测，以明确诊断 。
鉴别诊断
Wilson病患者临床表现复杂多样，可累及各个系统并首诊于不同科室，临床上应与相关的其他疾病进行鉴别，如暴发性肝炎、慢性肝病和肝硬化、帕金森病或帕金森综合征、各种原因的肌张力障碍、舞蹈症、原发性震颤、其他原因引起的精神异常、癫痫、肾炎或肾病综合征、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿关节炎、骨关节病等 。
治疗要点
推荐意见：
患者一旦确诊，需终身低铜饮食（Ⅰ级推荐，B级证据） 。
【肝豆状核变性|肝豆状核变性的诊断和治疗，一文搞定丨指南共识】D?青霉胺是最常用的排铜药物，但需注意其不良反应，尤其是严重构音障碍、肢体痉挛僵硬或变形的患者尽量不用D?青霉胺（Ⅰ级推荐，B级证据） 。
对于不能耐受D?青霉胺治疗的患者，可考虑静脉点滴二巯丙磺酸钠或口服二巯丁二酸胶囊（Ⅰ级推荐，B级证据） 。

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