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肿瘤|肿瘤治疗，怎么才算过度？( 二 )


不过采访人员发现，张煜文中提到的患者，为其提供NK医疗服务的上海嘉慷生物工程有限公司，其经营范围包括“生物科技技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务” 。而NK治疗属医疗服务，不是一般意义上的技术服务 。刘瑞爽表示：“如果企业没有相应资质，且反复多次提供相关服务，涉嫌非法行医 。”
此外，NGS基因检测也是张煜质疑的焦点 。
NGS基因检测是目前最常用的基因检测手段之一，属于高通量测序技术 。由于肿瘤是多基因疾病，基因变异在肿瘤的发生发展、治疗指导中的作用已被证明，因此，基因检测成为肿瘤患者常用诊疗工具 。
裴静表示，在临床上对癌症晚期病人进行NGS测序非常常见，也非常必要，因为晚期患者大都接受过多种治疗方法，耐药的可能性非常大，NGS测序可以更精准地制定方案，让患者少走一些弯路 。“规避一些无效的药物，选择一些更敏感的药物 。”
尽管基因检测已成为临床上的常用方法，但目前尚未有针对临床二代测序的规范和指南 。2020年8月，欧洲肿瘤医学学会发布全球首部转移性癌症患者二代测序指南，但其权威性和有效性尚待检验，是否符合中国肿瘤治疗的实际情况，也需充分论证 。
特别是当下，一些公司俨然成为开展NGS测序和细胞免疫疗法的“避风港” 。这不免让一些患者疑惑，医生和公司之间是否有利益纠葛 。
多位受访专家表示，既然在临床实践中，NGS测序、细胞免疫疗法等手段确有效果，也有不少应用实例，那么就不该让其成为监管盲区 。“到底能不能用，什么情况下能用，该怎么用，希望有关部门能详细说明，让患者和医生都能安心 。”裴静表示 。
过度治疗还是诊疗创新
张煜文章指向的肿瘤医生“超纲”治疗问题，同样引人关注 。人们想要知道，在事后难以还原病患当时真实情况及病程进展过程等情况下，如何客观、准确评价医生诊疗行为是否科学 。
多位肿瘤临床治疗方面的权威专家均表示，肿瘤临床治疗中“超纲”治疗的情况并不少见，但绝非肆意妄为 。
北京某高校肿瘤防治研究所的一位研究员说，“超纲”行为很多系患者及家属主动要求，他们也是寄希望于新药物或者一些较为前沿的方案，帮助患者争取最后的机会，或者提高最后的生存质量 。“当然也不排除个别医生道德缺失或因专业知识欠缺，导致治疗方案出现偏差，但这不是主流 。”
中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷表示，目前癌症患者个体差异是很明显的，治疗也很复杂 。基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南，甚至是标准，不太能跟得上医学的发展 。医学的发展是一门探索的科学，很多标准包括国际上的惯例都是几年前的，目前情况又有了发展，因此现在获批的药品适应症或者写入指南的医疗方案很可能都是落后的，那么就应该基于较为充分的临床证据给患者一些超适应症，或者是超指南的治疗，也是为了探索诊疗效果 。事实上，也有很多的药物超出了适应症以后确实有效 。
在赫捷看来：“这些是临床治疗的创新，并不是过度治疗 。”
赫捷同时强调，在开展超适应症和超治疗指南的临床研究上，临床药理机构和伦理委员会应当严格监督、严格监控 。
裴静表示，指南并不能涵盖所有情况，而且往往有一定滞后性，甚至不同指南之间还有矛盾之处，如何解读指南，则受限于医生的学术素养和认知理解能力 。“有些方案可能表面上看是超指南的，但恰恰是下一步指南要修订的内容 。”
此外，医保报销政策的局限也是导致“超纲”治疗出现的原因之一 。裴静解释说，目前各地医保报销政策和药品目录不同，一些被纳入指南的药物很可能还没有纳入当地医保药品名录，所以为了减轻病人负担，医生只能综合患者病情和经济状况等因素制定更适合的治疗方案 。“医疗管理部门不光要考虑诊疗技术本身，还要考虑社会经济状况，各地医保支付能力等 。尽管国家层面的规范性指南已经考虑到医保报销问题，但很难同时兼顾所有地区 。建议对如何处理这些特殊情况给出原则性的指导说明，否则医生的选择只能受制于个人经验 。”

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