降压|口服硝苯地平降压，用药后突发休克，如何处置？
提问
之前值班遇到一个患者，糖尿病肾病透析合并高血压，当日透析完，夜间感头晕，自以为血压升高，自行口服硝苯地平片 2 片降压，后出现烦躁、意识不清、出冷汗、脉搏细速、四肢温度下降，测血压 70/40 mmHg，休克状态，该如何处理？
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钙通道阻滞剂中毒的诊断
【降压|口服硝苯地平降压，用药后突发休克，如何处置？】钙通道阻滞剂（CCBs）可分为两大类：二氢吡啶类（优先阻断血管系统中 L-型钙通道）和非二氢吡啶类（选择性阻断心肌 L-型钙通道） 。L 型钙通道除了负责心肌收缩和血管平滑肌收缩外，也会影响传导、起搏细胞和胰岛细胞 。
二氢吡啶类中毒常会引起低血压、反射性心动过速，而非二氢吡啶类则引起低血压和心动过缓 。
然而，随着剂量的增加，药物对心脏和外周血管的选择性可能降低，使得心血管效应变得不可预测 。患者可能一开始无任何症状，随后可能急转直下，导致严重和难治性的心源性休克 。
除了会引起心血管毒性外，还会引起意识障碍、癫痫发作、高血糖、肠梗阻、肺水肿等心血管外毒性 。
因此，临床上遇到 CCBs 中毒时，应尽早通过询问病史、查体和辅助检查（见下表）明确诊断，以便尽早进行治疗 。
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（整理自 UpToDate）
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钙通道阻滞剂中毒的治疗
无论患者早期是否出现中毒症状，均应密切观察患者，监测生命体征，评估血流动力学和呼吸功能 。
一、无症状的患者
患者中毒后可能一开始无任何症状，对于无症状患者的治疗，服药 1 小时内摄入活性炭效果最好（成人剂量不超过 50 g，儿童单次剂量 1 g/kg，最多 50 g），并最好在院观察 24 小时 。
服用 5～10 倍标准剂量的药物后 1～2 小时内，可能有必要进行洗胃 。需注意的是，洗胃所致的迷走神经刺激，可能加剧 CCB 引起的低血压和心动过缓 。如果已用或强烈怀疑服用长效制剂的 CCB，可能需实施全肠道灌洗 。
二、有症状的患者
● 静脉注射钙剂（见下表）、高剂量胰岛素治疗及去甲肾上腺素和/或肾上腺素作为一线治疗 。
心源性休克患者，建议使用多巴酚丁胺或肾上腺素 。对于有症状的心动过缓或传导障碍，建议应用阿托品 。
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（整理自 Crit Care Med.2017;45:e306-e315）
● 一线治疗无效者，如果存在心肌功能障碍，建议使用高剂量胰岛素治疗和静脉注射脂肪乳治疗 。
严重心动过缓或高度房室传导阻滞合并心肌收缩力异常的患者，可使用起搏器 。（详见流程图）
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（整理自 Crit Care Med.2017;45:e306-e315）
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题图来源：站酷海洛
参考文献：
1. Calcium channel blocker poisoning. UpToDate.
2. St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, et al. Experts consensus recommendations for the management of calcium channel blocker poisoning in adults, Crit Care Med.2017;45:e306-e315.
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