饮食|脂肪肝如何通过饮食改善？一文了解饮食干预新策略
非酒精性脂肪性肝病于2020年10月亚太肝病学会指南[1]中建议更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），是以肝细胞脂肪过量堆积为病理特征的慢性肝病，其不仅导致肝脏炎症、纤维化和恶性肿瘤的发生，而且常合并多种代谢紊乱，引起痛风、2型糖尿病、高血压乃至动脉粥样硬化等重大疾病的发生 。随着肥胖和代谢综合征的全球性流行，MAFLD已经成为世界第一大肝脏疾病 。近年来，我国社会经济发展和工业化进步带来了饮食结构的巨大变化，表现为粮谷类、蔬菜、水果摄入量持续减少，肉食消费和食用油摄入量不断增长，膳食脂肪供能占比越来越高[2]，而这些饮食相关危险因素与MAFLD的发病和远期死亡风险密切相关[3-4] 。因此，国内外指南[5-6]一致强调通过调整生活方式降低体质量是MAFLD一线疗法的基石 。饮食作为日常生活中的关键环节，如何运用系统的膳食干预手段，重塑健康生活方式，对于防治MAFLD具有极其重要的意义[7] 。本综述聚焦近年膳食治疗新策略在MAFLD治疗中的获益，为临床指导患者实现个体化的营养治疗提供新视角 。
01
【饮食|脂肪肝如何通过饮食改善？一文了解饮食干预新策略】限制能量平衡膳食（CRD）
CRD是指在限制能量摄入的同时保证其宏量营养素的供能比例符合平衡膳食的膳食模式，即碳水化合物（40%~55%）、脂肪（20%~30%）与正常膳食供能比例相同，且蛋白质摄入1.2~1.5 g/kg，而能量限制目标可按以下3种方式选其一：(1)减少30%~50%，(2)每日减少约500 kcal，(3)每日总摄入热量为1000~1500 kcal 。每日摄取目标热量须根据性别、年龄、身高、体质量、体力活动水平调整 。CRD因其均衡的营养比例适用于所有需要减重的人群，也是我国《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》[6]主要推荐的饮食治疗模式 。来自伊朗的一项前瞻性随机对照临床研究[8]显示，CRD治疗12周可显著减轻MAFLD患者体质量4.08 kg，而安慰剂组体质量仅下降0.02 kg，且BMI、腰围、腰臀比等人体学指标和血清ALT、AST改善更明显，但根据腹部超声检测的肝脏脂分级无显著改变 。国内广州地区一项前瞻性干预研究[9]进一步应用了磁共振质子分数成像评估CRD干预24周对MAFLD合并肥胖者肝脏脂肪含量的影响，初步结果发现短期控制饮食患者前后没有明显差异，肝脏脂肪含量仅下降2.68%（P＞0.05），提示24周CRD对于肥胖合并MAFLD患者肝脏脂肪变性的改善难以达到指南[6]要求的体质量减少5%以上 。上述结果表明CRD通过循序渐进控制热量摄入，在短期内缓解MAFLD的肝脏脂肪沉积优势并不明显，但是CRD仍是迄今最为安全且能够长期应用的饮食治疗方式，因此需要在临床医师指导下实现长时间的坚持，患者才能获益 。
02
低碳水化合物膳食（LCHD）
LCHD是指通过减少碳水化合物的摄入（能量占比低于45%）进而降低热量摄入，而相应减少的热量由增加蛋白质和脂肪的比例替代 。当限制碳水化合物的供应低到一定界限，不仅减少肝脏自身合成脂肪的原料，抑制肝细胞内脂肪继续堆积，而且启动脂肪分解维持机体代谢，该过程产生酮体，随尿排出 。其中普通低碳饮食碳水化合物含量低于45%（125 g/d），生酮饮食低于50 g/d，极低碳生酮饮食低于20~25 g/d 。LCHD优点在于体质量和内脏脂肪能在短时间内减少，抑制食欲，还能够改善血脂水平，降低空腹血糖及糖化血红蛋白水平，并调节体内炎症反应 。在整合肝脏转录组学、血清代谢组学、肠道微生态组学的跨组学分析[10]中发现，肝脏从头脂肪合成的相关基因转录水平下降，而且观察到肝脏线粒体氧化脂肪酸的基因显著上调，肠道微生态失衡恢复 。值得注意的是，极低碳生酮饮食由于存在低血糖等不良反应不推荐临床广泛使用，长期的LCHD反而增加死亡风险 。在临床试验中，LCHD对肝脏脂肪含量的疗效报道不一，一项汇总了全球7篇随机对照试验共185例MAFLD患者的Meta分析[11]显示，LCHD对肝脏脂肪含量下降的相对比例为4%~55%，相比正常饮食对照组肝脏脂肪变缓解汇总OR为1.39（95%CI：-0.25~3.02），差异不具有统计学意义且研究间异质性高达91% 。所有纳入的研究均来源于高加索人种，LCHD对于我国MAFLD患者的肝脏脂肪变疗效仍不明确 。LCHD作为一种治疗性饮食，由于其短期体质量下降效果显著获得广泛关注，但是其对MAFLD的肝脏获益尚不明确，而且LCHD长期使用安全性仍无研究报道，停用后的体质量反弹也缺乏数据说明 。因此临床上需要医师在充分评估风险的基础上谨慎使用该疗法，且需要充分告知患者获益和潜在的风险 。
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