肺炎|肺炎治疗效果不佳，别总想着耐药！
*仅供医学专业人士阅读参考
疗效不佳原因有很多
文章开始前，想让大家想思考一个问题，一个诊断明确的社区获得性肺炎（CAP）患者，并且经验性治疗时已经针对明确病原体，但疗效不佳，此时你第一个考虑到的原因是什么？
简述一个案例，你是否出现过类似的问题？
患者女，66岁，入院诊断：肺恶性肿瘤CT3N2M1 IV期、右肾上腺继发性恶性肿瘤、低氧血症、肺炎 。
用药前送检的痰培养+药敏试验，患者中度肾功能减退，肝功能未见异常，针对肺炎抗感染治疗给予哌拉西林他唑巴4.5g bid ivgtt，抗感染治疗3日后效果不佳，痰培养+药敏结果回报：肺炎克雷伯菌生长状况菌量++++，拉丝试验阳性，疑为高毒力肺炎克雷伯菌 。
药敏提示哌拉西林他唑巴敏感，其他二、三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物均敏感 。
此时调整抗感染治疗方案你会选择？
A.增加哌拉西林他唑巴坦使用频次，4.5g q8h ivgtt
B.保持4.5g bid的用量联合左氧氟沙星0.5g qd ivgtt
其实对付普通的肺炎克雷伯菌并没有那么棘手，难对付的是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）或ESBLs+AmpC+膜孔蛋白丢失的肺炎克雷伯菌，对于普通的肺炎克雷伯菌，根据药敏结果二代头孢都足以吊打“它”，单用左氧氟沙星也可虐爆“它”，那为什么还要选择酶抑制剂呢？
主要还是考虑肠杆菌科细菌产β-内酰胺酶的情况，超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs）不仅在大肠埃希菌中常见，在肺炎克雷伯菌中也较为常见，回顾2005年至2020年间的耐药性监测资料显示，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率介于40%-50%之间 。
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比如这样的药敏报告单，虽然都是提示敏感，但可以随便选用吗？或哪个最低抑菌浓度（MIC）越小就选哪个这么简单吗？
当然不是！
虽然有些药物提示敏感，但还是需要考虑感染的部位及抗菌药物的穿透性，例如氨基糖苷类药物，虽然提示敏感，但由于其药物渗透性不良，组织浓度低，不单独用肺部感染的治疗，通常为联合用药之一 。
那剩下可选用的药物是根据MIC越小来选择吗？
也并非如此！
例如文中的哌拉西林他唑巴，其MIC≤4，左氧氟沙星MIC≤1，是左氧氟沙星要优于哌拉西林他唑巴呢？
【肺炎|肺炎治疗效果不佳，别总想着耐药！】这还要根据药物的折点来判断，在临床实验室标准研究所（CLSI）所制定的标准中，肠杆菌科菌哌拉西林他唑巴的MIC≤16/4敏感，32/4~64/4中介，＞128/4耐药 。
表1 图片来源 CLSI2020
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图1～图2
左氧氟沙星MIC≤1mg/L虽然敏感，但更接近于中介的折点，而哌拉西林他唑巴MIC≤4mg/L时，距离32/4~64/4中介折点更远 。
那头孢他啶与哌拉西林他唑巴MIC相同时，都是MIC≤4mg/L时如何选择呢？头孢他啶的折点MIC≤4mg/L时敏感，8中介，≥16耐药 。
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图3
虽然MIC相同，但也更接近中介 。
小伙伴们你学会了吗？
参考文献：
[1]抗菌药物临床应用指导原则：2015年版
[2]热病——桑福德抗微生物治疗指南：新译第48版
[3]CHINET数据云
[4]哈里森感染病学
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：放荡不羁的药匣子
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