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投稿|一旦「植入就无法取出」的冠脉支架，DRG能管好吗？( 三 )


相比于药物洗脱支架（DES），单只价格达两万元的药物球囊价格更昂贵，价格约为集采后支架的20倍 。最近一两年来，不断有专业医生表示，在对主支血管或优势血管使用药物球囊需要谨慎，球囊扩张可能导致血管夹层或撕裂，造成不可逆风险 。然而，药物球囊的市场规模在冠脉支架集采之后（2020-2021年）增长迅速，达56.3% 。
事实再一次证明了，在专业技术领域，没有人能与医生“掰手腕” 。凭借信息不对称，医生们可以轻而易举地找到对策 。
同时，支架价格过低，也带来了新的问题 。三明市人大原主任詹积富此前在接受《财健道》专访时曾表示，香港医疗机构的冠脉支架为人民币2000多元，是当下较为合理的价格 。
集采后，“支架配不齐、长短不一在医院常会发生”，某三甲医院医生如是说 。此前，天津市医药采购中心发文中称，集采落地后，“个别型号支架出现临时性紧缺” 。胡大一也说，集采将价格打得极低，厂家利润变成了地板价格，谁愿意生产呢？
对此，厂家有诸多应对办法，一根支架的直径通常在2mm-6mm/壁厚0.1mm-0.2mm之间，植入支架的长度也因患者临床症状的不同而进行“个性化定制” 。
但实际上，集采之后，一些地区医院医生反应，“常规长度支架储备相对充足，但“特殊长度”（偏大或偏小）支架的储备就不那么充足了 。”值得注意的是，储备不足只是PCI手术的问题之一，医生的落脚点更多是如何平衡不足与成本 。
胡大一透露，“支架拆解是一个方法” 。如果一个支架的长度不足，那么可以将两个、甚至三个支架连接植入，这样长度够了，手术的价格也随着数量的增加而提高 。某平台的一些匿名患者写到，“我一次植入了5个支架”“我一次植入了7个支架”，这可以吗？对此，胡大一医生一直以来都表示，“很少有人需要放3个以上的支架” 。
利润大幅缩水后，以往“保姆式”的跟台服务也受到考验 。“跟台”一般由厂家或者经销商直接派出懂临床的专业人士与医院保持密切联系，这部分的成本并不低，主要在于“跟台”包含手术跟台、物流配送、仓储管理、配套工具等 。以相对成熟的“骨科跟台”为例，它的跟台成本在500元左右，在2021年人工关节集采开标之后，48家企业的“跟台”服务报价在50元至300元之间，天津康尔诺的人工关节报价为1788元，跟台价格50元，与以往10倍于此的跟台价格相比，缩水显而易见 。
“在支架手术中，跟台服务相对少见，一般只有在相对不成熟，或者缺乏耗材的医院，厂商/经销商才会提供跟台服务，但由于集采，跟台成本压缩严重，“少见”的跟台服务也受到限制了 。”某三甲医院医生说道 。
厂商/经销商放手之后，院方或第三方将不得不接过这部分的担子，通算下来，跟台成本或许只是平移，患者这部分的负担也并未减少 。
更耐人寻味的是，医生们在找到球囊这一替代品之后，特别是心内科主要医生和经销商各自的收益从三千锐减为三十之后，支架使用量不减反增 。
2021年9月6日，国家联采办披露，2021年1月至8月，全国医疗机构共使用中选冠脉支架110万个，相比集采前2020年同期数量（71万个）增长54%，使用总量也超过全国全年协议采购量（107万个） 。
这背后发生了什么？
“拆解”DRG集采之后，冠脉支架采购数量不减反增，除了“拆解支架”这一原因，还与DRG入局后的激励相关 。
2019年5月，国家医保局正式启动DRG付费国家试点工作；6月，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市；10月16日，颁布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准；2021年11月，也就是冠脉支架集采一年后，国家医保局颁布新版《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（2021），DRG付费的新一轮变革以此为开端，推向全国 。

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