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氯硝西泮|氯硝西泮：“我没有那么安全”( 二 )


本世纪早期，另一种苯二氮?——氟硝西泮由于具有较强的助眠效应，在欧洲风靡一时并成为滥用大户，直至被严格管控 。随着氟硝西泮使用的下降，氯硝西泮在同一人群中的使用却开始增加 。目前，氯硝西泮与阿普唑仑、溴西泮等被视为具有中度非医疗使用风险的药物 。
二、用于睡眠障碍的安全隐患
由于具有镇静助眠效应，苯二氮?类药物常用于改善睡眠，但只有氟西泮、三唑仑、替马西泮等部分药物真正拥有适应证 。氯硝西泮也常用于治疗睡眠相关问题，尤其是REM睡眠行为障碍，可减少这些患者的攻击行为 。
过去的失眠障碍指南专门强调了氯硝西泮针对失眠的疗效，前提是患者的症状表现与氯硝西泮「既强效，又长效」的作用特点相吻合 。然而也有研究者发现，使用氯硝西泮治疗失眠后，患者在执行功能导向任务中的表现有所恶化 。同时考虑到运动功能损害及次日的残留效应等，即便氯硝西泮看上去可有效治疗REM睡眠行为障碍及失眠症状，该药用作一种助眠药的证据其实并不充分；大部分情况下，此领域的研究也并不将氯硝西泮及其他苯二氮?类药物作为睡眠诱导剂 。
如果使用苯二氮?治疗失眠，应限制在短期使用，理论上连续用药4周即应停药 。此举不仅是出于依赖风险的考虑：苯二氮?可改变睡眠模式，还可能恶化原有睡眠障碍，尤其是在长期使用时 。长期使用氯硝西泮与睡眠质量不佳相关，并可能引发脑电图的相应改变，如所谓「GABA-苯二氮?信号」（GABA-benzodiazepine signature），但停药后睡眠结构的改变或可逆 。此外，长期使用苯二氮?可能导致疗效的耐受，助眠效应不如从前 。
另一个重要问题在于，苯二氮?可能恶化阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，机制为肌张力及机体对低氧血症反应的下降 。睡眠呼吸暂停在人群中相当常见，数据显示比例约为32.9% 。研究显示，氯硝西泮似乎可以减少中枢性睡眠呼吸暂停事件，但同时会增加阻塞性呼吸暂停事件 。使用氯硝西泮治疗REM睡眠行为障碍时，也应考虑到该药恶化呼吸暂停的风险 。
还有一种现象吸引了研究者的兴趣——一些患者会自行使用氯硝西泮，以对抗其他药物的副作用 。例如，可卡因及MDMA常导致显著的睡眠及心境紊乱，而氯硝西泮则可改善这些副作用 。这样一来，患者可能陷入多重物质滥用的泥淖中 。
三、与其他物质联用时的风险
单独滥用氯硝西泮一种药物的情况比较少见；事实上，该药常与其他物质共同被滥用 。例如，有患者同时使用远高于治疗剂量的氯硝西泮及羟考酮，最终导致死亡；该患者还摄入了尼古丁、大麻素、曲唑酮等 。针对尿液样本的分析也显示，氯硝西泮常与其他一些药物「结伴」出现，如美沙酮、苯丙胺及其他苯二氮? 。
其中，苯二氮?与阿片类药物共同被滥用的情况尤其常见：苯二氮?的抗焦虑效应可增强阿片类药物的作用，在无法获取后者的情况下甚至能在一定程度上替代后者 。尽管机制尚不十分清楚，但目前一般认为，苯二氮?成瘾的神经学机制与阿片类药物类似 。此外，苯二氮?还可影响阿片类药物的代谢，如地西泮是美沙酮代谢链的非竞争性抑制剂；鉴于CYP3A4参与了氯硝西泮的代谢，该药有很大可能性与阿片类药物发生相互作用 。针对灵长类动物的研究甚至显示，动物对阿片类药物和苯二氮?混合物的兴趣高于单独的阿片类药物 。
对于非医疗使用氯硝西泮的人而言，联用阿片类药物是很危险的事情，足以危及生命 。反过来也可能成立：对于使用阿片类药物的个体，联用氯硝西泮及其他绝大部分苯二氮?均与死亡风险的升高显著相关 。

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