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癌症|中国患病人数全球第一的癌症，早中期如何治疗？

鼻咽癌在我国属于常见、高发的恶性肿瘤，特别是在我国华南地区，发病率可达每年 25/100000 。
在今年 CSCO 学术年会上，中国医学科学院肿瘤医院易俊林教授为我们综合分析了鼻咽癌综合治疗的优化，特别是早中期鼻咽癌患者化疗的选择 。
癌症|中国患病人数全球第一的癌症，早中期如何治疗？
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从 90 年代的二维放射治疗到当今的调强放射治疗技术（intensity modulated radiation therapy，IMRT）以及综合治疗方案的优化，使得鼻咽癌的局部区域控制率和疗效得以极大的提高 。
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鼻咽癌治疗现状
近几年，在中国专家的不断努力下，鼻咽癌的诊治取得了很大的进展 。
鼻咽癌的分期标准统一，目前 AJCC 第 8 版也采用了中国数据，国际国内的分期标准已完全统一；
以 IMRT 为代表的先进放射治疗技术在全国得到了广泛的应用，其中靶区定义和危及器官勾画等在国内已达成共识；
中国学者开展很多高水平的综合治疗研究，临床研究结果在国际顶级期刊发表，改写了鼻咽癌的 NCCN 国际治疗指南 。特别是诱导化疗方案的优化、同期/辅助化疗方案的确定和推广应用，使得鼻咽癌的治疗疗效达到一个新的高度 。
基于放射治疗技术的进步、分期和靶区确认工具的进步以及综合治疗的优化，2020 年 NCCN 指南对于局部晚期（T1N1-3；T2-4 anyN）鼻咽癌患者，推荐多学科临床研究（首选）、同期放化疗+辅助化疗、诱导化疗+同期放化疗及同期放化疗（2B）这四种治疗方案 。
这个推荐方案也存在一些问题，因为这一推荐的局部晚期鼻咽癌患者涵盖了部分 II、III、IVa、IVb 患者，是不是所有这些亚组都可以获益？哪些人获益了，又是怎么获益的？
另一方面，同期放化疗为基础的综合治疗的证据，绝大多数来源于二维放射治疗技术，调强放疗新技术的广泛应用，是否会影响同期放化疗的效果？这些都是需要我们思考的 。
2
临床 II 期鼻咽癌患者是否需要化疗？
临床 II 期包括 T1N1、T2N0、T2N1 三个亚组，唯一的一个前瞻性的研究显示，与单纯二维放射治疗相比，同期放化疗在总生存期（OS）、无病生存期（DFS）和无远处转移生存期（DMFS）都得到明显的改善，其长期随访数据也得到了同样的结果 。
同时，回顾性分析也发现，二维技术条件下，同期放化疗确实要优于单纯放射治疗；在 IMRT 技术条件下，两个小样本随机分组研究结果表明，同期放化疗未能提高疗效，但会增加治疗相关毒副作用 。
系统回顾和荟萃分析也提示，调强放疗条件下，同期放化疗不优于单纯调强放疗 。此外，同期放化疗的血液学毒性、消化道反应、黏膜炎都较单纯放射治疗或 IMRT 高 。
随着放射治疗技术的进步，对于临床 II 期的病人，基于 IMRT 技术时是否可以省掉化疗，值得我们思考 。
此外，需要思考的是，II 期患者 T1N1、T2N0、T2N1 亚组之间是否存在异质性？这些不同的亚组之间对预后是否有影响？
一项回顾性分析发现 N1 期患者的预后要差于 N0 患者，其中淋巴结的数量和部位是影响预后的关键因素 。
除淋巴结外，年龄、中性粒细胞与淋巴细胞比值 (NLR)、EBV DNA 拷贝数都是影响预后的因素 。
据此可以将年龄＜45 岁、NLR＜2.80、EBV DNA＜3000 拷贝数的患者定义为低危组；而年龄 ≥ 45 岁、NLR ≥ 2.80、EBV DNA ≥ 3000 拷贝数的患者为高危组，高危组患者预后相对差 。
因此，对于临床 II 期的患者不能简单地说要不要同期放化疗，而是根据其高危因素来决定是否同期放化疗 。
低危组患者，可不采用同期放化疗；高危组患者，同期放化疗带来的获益可能会更高 。

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