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帕金森病|确诊帕金森病，这么多治疗方法怎么选？

作者:丁正同(复旦大学附属华山医院)
确诊帕金森病后，尽早获得有效治疗才能早期获益 。帕金森病的治疗包括药物治疗、心理治疗、手术治疗和康复训练等 。对于一名初诊的帕金森病患者，如何从众多治疗方式中作出选择？
一、早期
早期患者症状不重、尚未对日常生活造成较大影响时，可选择适当的康复锻炼方法，如打太极拳、做五禽戏、快走、慢跑等体育锻炼，保持乐观心态，积极参加力所能及的社会活动 。在此基础上，参考年龄、失能程度、共患疾病、经济状况、工作生活需要等因素，选择合适的药物治疗 。
现阶段，药物治疗是帕金森病的主要治疗手段 。老年患者早期多采用单药治疗，年轻患者可采用优化的小剂量多种药物联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长，而运动并发症发生率最低的目标 。
左旋多巴是首选药物
左旋多巴是目前改善动作迟缓、肌肉强直症状较好的药物，但对震颤症状的控制作用相对较弱 。
主要副作用是：长期使用后出现疗效减退，如起效延迟、疗效维持时间短等症状波动，以及不自主运动（异动症）增多等，多见于长期服用左旋多巴的年轻患者 。因此，不推荐年轻患者过早使用较大剂量的左旋多巴 。
症状不严重的年轻患者，建议接受非左旋多巴制剂治疗
根据国内外的帕金森病药物治疗指南，推荐年轻的、症状不太严重的早期患者，接受非左旋多巴制剂治疗，如非麦角类多巴胺受体激动剂（如普拉克索） 。有证据证实，初始治疗选用这类药物，能延缓和减少症状波动和异动症等运动并发症的发生 。
当合并抑郁等非运动症状时，也可首选普拉克索治疗，既能改善运动症状，也可同时改善抑郁症状 。
症状较轻的年轻患者，也可选用疗效较弱，但可能具有疾病修饰作用的药物 。这是一类不直接作用于症状，而以保护神经细胞、延缓疾病进展为目标的药物 。例如，单胺氧化酶 B （MAO-B ）抑制剂雷沙吉兰、司来吉兰等 。
帕金森病|确诊帕金森病，这么多治疗方法怎么选？
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震颤症状较重的年轻患者，可选抗胆碱能药物
震颤症状较重的年轻患者也可选用抗胆碱能药物治疗，如苯海索 。注意，需要从小剂量开始，有青光眼、前列腺增生者需慎用 。
失能程度也是选药需考虑的因素
选择初始药物治疗方案，除考虑上述因素外，还需考虑失能程度 。
失能较重者，需要选作用较强的药物，例如左旋多巴制剂美多芭（多巴丝肼片）和息宁（卡左双多巴缓释片），改善“开”和“关”效果明显强于其他类抗帕金森药物；
失能不严重者，则可选用作用较弱的药物，例如多巴胺受体激动剂，如普拉克索、吡贝地尔等 。另外可联用疾病修饰药物，如雷沙吉兰 。已有明确证据支持，雷沙吉兰可以延缓疾病进展 。
此外，还要考虑获得药物的难易程度，例如某些新药在边远地区难以获得，故选用需慎重 。
二、中晚期
对于中晚期患者或左旋多巴治疗后出现运动并发症者，需要对药物进行调整，必要时考虑手术治疗 。
用药调整
出现运动系统症状者，可减少左旋多巴类药物的单次用量，而增加每天的服用次数，或使用左旋多巴缓释剂；还可以加用多巴受体激动剂、MAO-B 抑制剂等，例如司来吉兰、雷沙吉兰、普拉克索、罗匹尼罗等 。
出现非运动系统并发症，如视幻觉、痴呆、反复跌倒等，在使用金刚烷胺或增加左旋多巴剂量的同时，可考虑加用氯氮平或喹硫平，来控制精神症状 。
震颤较重的老年患者有时可选用胆碱类药物（如苯海索），但必须注意，此类药物可致幻觉等精神症状，长期应用会出现记忆力下降等认知障碍，因此需谨慎小剂量使用 。

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