心电图|图文详解：心肌缺血和梗死的心电图( 二 )
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图3-30：一例前壁心肌梗死的典型ECG演变过程，注意V1导联和后壁心肌梗死时V1导联图形的区别 。在标准12导联ECG上，后壁心肌梗死表现为与后壁相对的心前导联出现镜像改变，即ST段压低（损伤电流的镜像表现）和R波增高（病理性Q波的镜像表现） 。
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图3-31：急性前壁心肌梗死的典型ECG变化 。
A.超早期的ST段抬高和T波高尖 。
B.V1~V6、I、aVL导联“墓碑样”ST段抬高 。可见多源性室性早搏 。
C.ST段抬高逐渐恢复，随之Q波形成，T波倒置 。持续的ST段抬高提示左室室壁瘤形成 。
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图3-32：急性下壁心肌梗死的典型ECG变化 。
A.超早期ST段抬高和T波高尖 。
B.II、III、aVF导联“墓碑样”ST段抬高伴心前导联对应性ST段压低 。
C.R波消失、病理性Q波形成、T波倒置和ST段恢复至基线 。
III导联ST段抬高程度大于II导联是提示右冠近中段闭塞的有用线索 。下壁或后壁MI时右胸导联V3R和V4R上ST段抬高和R波消失提示右室梗死（图3-33） 。
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图3-33：左:右胸导联（V1R~V6R)电极定位 。右:ECG记录显示急性下壁、右室MI 。注意II、III、aVF、V4R~V6R导联ST段抬高 。
心电图在溶栓治疗中的应用
结合患者的病史和体格检查，12导联ECG是筛选是否给予患者溶栓治疗的主要决断因素 。ECG的两项主要表现是2个以上相应肢体导联ST段抬高＞1mm和心前导联ST段抬高＞2mm；或新发LBBB 。这些指标提示新发的血栓形成导致心肌损伤，该患者适合于接受溶栓治疗 。
没有证据表明不伴有ST段抬高或新发LBBB的缺血性胸痛患者能从溶栓治疗获益 。而不同于ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死的患者不能从溶栓治疗获益 。
总之，梗死面积越大，患者越能从溶栓治疗获得死亡率降低的益处 。心肌梗死面积大小可通过ST段抬高的导联数和总的ST段偏离基线水平的mm数（即包括ST段抬高和压低）来反映 。表现为缺血性胸痛和多个心前导联（如V1~V4）Ｔ波倒置，伴或不伴心肌酶增高的患者，往往冠脉病变位于LAD近段的高度狭窄（Wellens图形） 。若不经过及时治疗，这些患者在数周或几个月内可能会进展为广泛的前壁心肌梗死 。
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图3-34：再灌注的临床标志 。
A.一例接受溶栓治疗的急性前壁心肌梗死患者的系列ECG记录 。注意半小时内抬高的ST段迅速回落超过50% 。在此期间，患者描述胸痛迅速完全缓解 。
B.加速性室性自主心律也提示再灌注 。
心电图解读的注意事项
尽管ECG的临床重要性毫无疑问，它也有许多局限性 。急性心肌梗死后数小时内ECG可能仍正常，通过ECG仅能及时诊断出50%~60%的患者 。而且，尽管Q波提示既往心肌梗死史，其存在无助于排除冠心病 。
心肌梗死可能不表现为有诊断意义的ECG改变（可能仅有轻微甚至没有ST-T改变），是否出现ECG变化取决于梗死程度、定位和相关的ECG异常（如存在LBBB，心室起搏器） 。伴LBBB的左室梗死，难于识别Q波，因为LBBB时左室除极稍晚于右室，左室的Q波成分会埋藏在右室的除极波内 。
在急性心肌梗死的早期阶段，患者易于发生心室颤动，而此前的ECG记录可能完全正常（在多达20%的病例） 。如果临床高度可疑心肌梗死，即使ECG正常，也不应疏忽诊断，由于过分依赖于ECG，患急性心肌梗死的患者被不恰当的漏诊从急诊室送回家，这种情况太经常发生（图3-35） 。
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