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北京|严查欺诈骗保，北京9家医院被国家医保局抽中“飞检”

今天 ， 国家医疗保障局举行了2020年度第二批基金监管飞行检查北京启动会 ， 在纪检人员的监督下 ， 从本市使用医保基金最多的前30家医院中现场抽取了9家 。接下来 ， 国家医保局飞检组将针对医院医保管理漏洞、违规违法行为和欺诈骗保等突出问题 ， 对这些医院展开飞行检查 。
北京|严查欺诈骗保，北京9家医院被国家医保局抽中“飞检”
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早在今年6月 ， 国家医保局就联合国家卫健委在全国启动了医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理 。该专项行动共分为四个阶段 ， 分别为制定方案、自查自纠、抽查复查和飞行检查 。根据安排 ， 今年11月起正式进入飞行检查阶段 。此次飞行检查将重点检查2019年1月1日至2020年10月31日期间北京市医保定点医疗机构的违法违规行为以及专项治理自查自纠情况 。
采访人员了解到 ， 此次北京市30家重点医疗机构名单的确定 ， 先排除了近两年国家医保局和北京市医保局已开展过飞行检查的重点医疗机构 ， 选择了基金申报额排名前30位的定点医疗机构 。现场 ， 工作人员从这30家医疗机构中抽取了北京医院、北京大学第三医院、宣武医院、天坛医院、积水潭医院、北京中医医院、民航总医院、房山第一医院和世纪坛医院 ， 共计9家医院 。下一步 ， 国家飞检组将根据数据筛查情况 ， 讨论确定其中一家定点医院作为国家飞检组实地检查对象 ， 其他8家医疗机构将移交北京市医保局进行自查 。
“这次飞行检查中 ， 要紧盯医院医保管理漏洞、违规违法行为和欺诈骗保等突出问题 。”会上 ， 国家医保局基金监管司司长黄华波透露了此次飞行检查“主攻”的三大内容 ， 分别为：医院医保管理问题、一般违法违规问题和严重欺诈骗保问题 。例如 ， 在医院医保管理问题上 ， 要了解医院是否建立了医疗保障基金使用的内部管理制度 ， 有无专门机构或人员负责医疗保障基金使用的管理工作；是否按规定保管医院医保相关的财务账目、会计凭证、处方 ， 治疗检查的记录、费用明细 ， 药品和医用耗材的出入库记录等资料 。一般违法违规问题主要有：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；重复收费、超标准收费和分解项目收费；社会参保人员利用其享受医疗保障待遇机会转卖药品 ， 接受返还现金、实物或者为获得其他非法利益提供便利；以及将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障结算等 。
至于存在主观恶意行为的严重欺诈骗保问题 ， 则包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药 ， 提供虚假的证明材料 ， 串通他人虚开医药费用票据；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证等方式骗取医疗保障基金 ， 以及虚构医药服务项目等 。
“我们将通过现场检查、数据分析、约谈等方式开展飞行检查 ， 既有定性 ， 也有定量 ， 同时会确保每一个证据链的完整性 。”国家飞行检查组组长赵辉表示 ， 当前新冠疫情的防控进入常态化 ， 但散在的病例仍时有发生 ， 因此 ， 检查中将减少不必要的深入病房等情况 ， 避免人员聚集和交叉感染 。
“北京的医保管不好 ， 全国的医保基金都会面临风险 。”会上 ， 北京市医保局副局长杜鑫表示 ， 北京市医疗机构数量众多 ， 隶属关系复杂 ， 不同级别、类别、所有制形式的医疗机构较多 ， 服务人群广泛 ， 覆盖全国异地服务20%以上 。当前 ， 随着全市基金监管水平的提高 ， 欺诈骗保的手段也在不断翻新 ， 创新基金监管方式已成为本市面临的重大挑战 。对于本次国家飞行检查 ， 他表示 ， 北京市医疗保障部门和各定点医疗机构一定主动接受检查 ， 不怕暴露问题 。同时 ， 未被抽到的医疗机构也要对问题线索加大自查自纠力度 ， 发现问题 ， 立查立改 。

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