心力衰竭|不同原因所致心衰，为什么ARNI都能起效？
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图2病例1患者入院心电图
▎心超显示：左心增大、左室壁增厚、室壁弥漫性运动降低、左室射血分数（LVEF）38%、肺动脉高压（中度） 。
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图3病例1患者入院心超
▎入院初步诊断：心功能不全 心功能Ⅲ级（缺血性心肌病？扩张型心肌病？肥厚性心肌病？高血压心脏病？酒精性心肌病？），高血压病3级很高危组，高脂血症 。
▎诊疗经过：入院后心脏静息灌注显像提示左心室心腔扩大，各壁心肌血流灌注均减低，以心尖区及下后壁为著 。
结合冠脉造影结果（无明显异常），考虑高血压性心脏病，予沙库巴曲缬沙坦100 mg bid，联合美托洛尔缓释片、螺内酯联合治疗，患者心衰症状明显好转，20天后复查心超示LVEF上升至42%，NT-proBNP降低至610 pg/ml 。出院后沙库巴曲缬沙坦加量至150 mg bid，患者无胸闷症状，血压、心率可，体重无变化 。
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图4病例1患者复查心超结果
病 例 2
▎基本情况：患者男性，45岁，因间歇性胸闷气急5年，加重1月于门诊 。
▎现病史：门诊心超提示心脏扩大，左室舒张末期内径73毫米，LVEF 22% 。心电图提示左心肥大，ST-T改变 。否认其他慢性疾病史 。启动沙库巴曲缬沙坦治疗，逐渐加量至100 mg bid，并联合利尿、减低心肌氧耗等治疗 。患者服药后心衰症状明显好转，10月后复查心超，LVEF上升至50% 。
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图5病例2患者门诊心超结果
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图6病例2患者门诊心电图
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图7病例2患者复查心超结果
▎病例小结：沙库巴曲缬沙坦可以显著逆转多种原因（缺血性心肌病、扩张型心肌病、高血压心脏病等）所致的心室重构 。
★专家点评
陶蓉教授对2例病例分别做出点评：
关于诊断：
根据2例患者的临床症状，生化检查结果，心电图以及超声心动图检查结果，目前心力衰竭诊断明确 。
由于病例1具有长期吸烟史，长期饮酒史，高血压病史，首先需要排除缺血导致的心力衰竭 。住院期间完善了冠状动脉造影，结果未见明显异常，故不考虑缺血病因 。该患者需要考虑是高血压性心脏病？酒精性心肌病？扩张性心肌病？
目前根据以下线索：高血压病史4余年；降压药物服用不规则，长期血压控制不佳；心超显示室壁均匀性肥厚，室间隔14 mm，左室游离后壁13 mm，目前仍考虑高血压性心脏病、心力衰竭诊断 。
由于病例2是门诊就诊患者，未进行相应的检查 。目前从心力衰竭病因上分析，缺血性心肌病仍需要排除，建议可进行冠脉造影或冠脉体层摄影血管造影（CTA）以明确 。针对病因不明的心力衰竭患者，冠状动脉血管评估是必要的 。
关于治疗：这两个病例都及时应用了沙库巴曲缬沙坦和美托洛尔，病例1由于有高血压病史，所以沙库巴曲缬沙坦的起始剂量从100 mg bid开始，患者血压控制理想 。在出院时，更是将沙库巴曲缬沙坦的剂量加大到150 mg bid 。病例2在门诊就诊中，沙库巴曲缬沙坦也逐步加量至100 mg bid，应用过程中也未出现低血压等不良反应 。
治疗结果及随访：这2例患者都是治疗成功的案例 。病例1经过治疗后，心超检查显示心脏较前缩小，LVEF也上升至42% 。NT-proBNP由5305 pg/ml降低至610 pg/ml 。患者罹患高血压性心脏病，应用沙库巴曲缬沙坦后血压控制理想，根据后续随访结果，建议可加量到200 mg bid的靶剂量，从而使患者获益最大化 。
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