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他汀|老年人群如何优化他汀治疗？

PROSPER研究证实普伐他汀（40 mg）可使冠心病死亡和非致死性心梗相对风险减少19%！
1994年发表的4S研究首次发现，冠心病患者服用辛伐他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），降低心血管事件及死亡率，成为心血管疾病管理里程碑式研究 。
在人们尝试他汀治疗的过程中，也逐渐摸索出了该类药物的“使用规则” 。HPS2-THRIVE研究表明，采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平 。不仅如此，使用他汀治疗时，中国心血管病患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高（>正常值上限3倍）、肌病风险是欧洲人群10 倍 。
中国人使用他汀应该注意什么？中西方人群在他汀上的使用又有什么区别？“医学界”有幸邀请到北京大学第一医院刘梅林教授，对此进行深入探讨 。
为什么相比欧美人群，
我们要用更小剂量的他汀？
在4S研究证实他汀可以降低心血管事件、改善冠心病患者预后，此后有更多的他汀面市，他汀临床研究使用的剂量越来越大，LDL-C目标水平降得更低 。主要是探索他汀的合适剂量和最佳降脂目标 。
HPS2-THRIVE研究是一项由中国与欧洲合作完成的多中心随机双盲安慰剂对照研究，入组患者包含1万多名中国人，对我国ASCVD（包括冠心病、缺血性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病）患者的二级预防有着重要意义 。
其结果表明，使用辛伐他汀40 mg剂量，74%中国患者的平均LDL-C降至1.51 mmol/L，而仅1/3欧洲患者的平均LDL-C降至1.74 mmol/L 。由此可知，大多数中国患者经过中等强度他汀类药物治疗即可使LDL-C达标 。
对此，刘梅林教授说道：“该研究显示中国人群和欧美人群对他汀的耐受性不同，中国人对他汀更为敏感 。因此制定他汀治疗方案时，一定不能盲目跟着欧美‘跑’ 。”
除此之外，中国人群中肝脏不良反应发生率和肝酶升高率（>正常值上限3倍）都远超过欧洲患者 。
【他汀|老年人群如何优化他汀治疗？】刘梅林教授解释道：“在临床工作当中，我们应关注他汀的不良反应，监测患者的症状和肝酶、肌酶的变化 。在使用他汀的过程中，可发生一过性的肝酶升高，若不高于正常值上限3倍，在密切观察下继续用药或者减量，而不要停用他汀 。如果肝酶超过正常值上限3倍以上，尤其伴有胆红素升高时，需要保持高度警惕，考虑停药观察了 。“
如今关于剂量的讨论，临床上如今已有共识，那么各类他汀之间又有什么区别呢？
选用他汀，要考虑药物相互作用
我国已经逐渐步入老龄化社会，老年人群中普遍存在多病共患、用药复杂的情况，容易出现药物相互作用导致的不良反应 。因为半数药物需要通过细胞色素P450代谢酶系统中的CYP3A4代谢，当同时服用包括他汀在内的多种药物时更容易发生药物副作用 。
因此基于用药安全的要求，应该选用药物相互作用更少的降脂药物，在减少不良反应的同时也能减少额外医疗费用支出 。
刘梅林教授表示：“普伐他汀因不经细胞色素P450代谢酶系统中的CYP3A4代谢，是水溶性他汀，和其他药物相互作用少，LDL-C降幅可达30%~40%，适用于服用多种药物的老年患者 。
PROSPER研究也证实了普伐他汀在老年人群中的获益 。该研究在爱尔兰、苏格兰和荷兰的3个欧洲医学中心入选了5804例70-82岁的有心血管病病史或心血管病高危因素老年受试者，是针对老年人群的研究 。
研究中入选者的基线总胆固醇水平为4.0-9.0 mmol/L，随机分为普伐他汀40 mg/d口服组和安慰剂对照组，平均随访3.2年 。
研究结果表明，与对照组相比，接受普伐他汀40 mg/d治疗的患者，主要研究终点（冠心病死亡、非致死性心梗、致死性或非致死性卒中的复合终点）相对风险下降15%（P=0.014），其中冠心病死亡和非致死性心梗相对风险减少19%（P=0.006），虽未发现普伐他汀治疗对脑卒中发生率有显著影响作用，但短暂性脑缺血发作事件减少了25%（P＝0.051） 。

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