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他汀|他汀副作用90％是假的！关于他汀不耐受的真相

他汀类药物被广泛用于心脑血管疾病预防和治疗 。但很多医生和患者对他汀的安全性 ， 特别是他汀相关的肌病以及他汀不耐受存在误解 。我们在临床中既要关注他汀相关的不良反应 ， 又不能因为过度担心副作用而盲目停药 ， 放弃最佳治疗机会 。
01
他汀相关的肌病 ， 发生率很低
他汀相关的肌病通常定义为无法解释的肌肉疼痛或肌无力 ， 伴肌酸激酶（CK）＞10倍正常上限[ULN] 。随机对照试验的证据表明 ， 他汀安全且耐受良好 ， 标准的他汀类药物治疗很少引起肌病 。
一项观察性研究纳入HPS、SEARCH、HPS2-THRIVE等试验中58 390名接受辛伐他汀治疗（平均治疗期为3.4年）的血管疾病患者 ， 大多数患者有心肌梗死、缺血性卒中或周围血管疾病病史 。171例判定为肌病 ， 其中14例有明显的肌肉损伤迹象（即CK≥40×ULN）或终末器官损伤（定义为横纹肌溶解） 。数据表明 ， 肌病的发生率很低 ， 每10000人年9次 。
研究还发现 ， 同时使用降糖药物、维拉帕米、地尔硫?、β受体阻滞剂和利尿剂等增加疾病风险 。另外 ， 他汀相关的疾病发生率存在剂量依赖性 ， 并且与他汀的血药浓度相关 。
02
他汀相关的肌肉症状 ， 大多为反安慰剂效应
他汀相关的肌肉症状（SAMS）仍然是一个备受争议的话题 。临床中 ， 我们会遇到一些患者自诉出现与他汀治疗相关的肌肉症状 ， 然而在他汀类药物大型随机试验中 ， 他汀与安慰剂相比肌肉症状发生率并没有增加 。多项研究显示 ， 接受他汀治疗的患者出现的不伴CK水平升高的肌肉疼痛或肌无力 ， 大多数是反安慰剂效应 ， 而不是他汀的副作用 。
近日刚刚公布的SAMSON研究结果显示 ， 服用他汀过程中所出现的不适症状有90%与他汀无关 ， 而是由反安慰剂效应所致 。
03
盲目停药 ， 心血管风险增加
很多患者对他汀副作用的了解多于对它的获益的了解 。他汀是防治心脑血管疾病的常用药物 ， 其地位举足轻重 。他汀治疗使LDL-C浓度每降低1 mmol/L ， 心肌梗死、冠状动脉血运重建和缺血性卒中的风险降低约20% 。
由于他汀类药物与动脉粥样硬化性心血管事件风险降低相关 ， 因此出现症状后盲目停用他汀是非常危险的 ， 特别是对于心血管高危和极高危患者 。
值得注意的是 ， 他汀不耐受患者在采用不同方法后 ， 超过90%仍可以接受他汀治疗 ， 包括减少剂量、改变制剂、替代疗法和联合治疗 ， 完全他汀不耐受的比例通常仅为1%～3% 。反安慰剂效应的比例不是100% ， 他汀类药物确实会带来副作用 。对于不能耐受他汀的患者 ， 联合治疗是一种成功的策略 。
04
出现SAMS但CK正常 ， 临床管理四步走
对于出现他汀相关的肌肉症状但CK水平正常的患者 ， 根据EAS共识 ， 可采用以下步骤进行管理（图1）：
第一步 ， 排除其他引起肌肉骨骼症状的原因 ， 告知患者他汀治疗的获益；
第二步 ， 停用他汀3-4周 ， 他汀类药物引起的肌肉症状是可逆的 ， 如果症状持续存在 ， 则必须确定引起肌肉症状的其他原因；
第三步 ， 重启他汀治疗 ， 选择另一种药物 ， 从低剂量开始缓慢加量 ， 直至最高可耐受剂量；
第四步 ， 如果没有达到LDL-C目标 ， 可采用联合治疗——可供选择的药物包括PCSK9抑制剂和依折麦布 ， EAS推荐首先尝试联合依折麦布 ， PCSK9抑制剂可降低LDL-C水平达50％ 。

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