前列腺癌|晚期前列腺癌全程管理中一线抗雄治疗策略
世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二 。近年来，我国前列腺癌的发病率与检出率呈逐年升高的趋势，并且大多数患者发现时即为晚期 。一项在我国一线城市进行的流行病学研究结果显示，新诊断的前列腺癌患者中有54%在确诊时已发生远处转移 。晚期前列腺癌患者无法接受局部的根治性治疗，5年生存率低，预后差 。目前，前列腺癌主要的治疗方法包括手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗等，其中内分泌治疗是晚期转移性前列腺癌的一线治疗方案 。
一、前列腺癌内分泌治疗背景介绍
1941年，Huggins和Hodges两位学者发现前列腺癌细胞增殖存在激素依赖性，降低雄激素水平或阻断雄激素受体可以抑制前列腺肿瘤的生长 。基于此理论，临床上将抑制睾丸雄激素分泌或抑制雄激素活性的治疗方法统称为雄激素去除治疗(ADT)，即为前列腺癌的内分泌治疗 。
ADT包括去势治疗和抗雄治疗 。其中，去势治疗又分为手术去势和药物去势，手术去势是指行双侧睾丸切除术，药物去势可应用黄体生成素释放激素(LHRH)类似物 。抗雄治疗是指应用甾体类或非甾体类抗雄药物，其可与雄激素竞争性的结合雄激素受体，从而抑制雄激素作用的发挥 。而联合雄激素阻断（CAB）治疗是指手术或药物去势联合抗雄激素药物，完全阻断雄激素对前列腺癌细胞的刺激（图1） 。
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图1联合雄激素阻断治疗示意图
二、晚期前列腺癌一线抗雄治疗策略
由于单独去势治疗不能够抑制肾上腺和肿瘤细胞来源的雄激素，而联合雄激素阻断治疗可以抑制其他来源的雄激素发挥作用，从而进一步降低雄激素对前列腺癌细胞的刺激，增强抗肿瘤作用 。因此，近20年来，CAB治疗逐步成为晚期前列腺癌最常用的内分泌治疗方法 。
来自中国的一项临床试验----华西研究评估了含比卡鲁胺的CAB方案 vs单独去势一线治疗晚期前列腺癌患者的疗效，研究结果显示CAB方案比单独去势治疗更显著地改善转移性前列腺癌患者的PFS（无进展生存期）和OS（总生存） 。在PFS方面，患者应用CAB方案较单独去势治疗延长近10个月（P=0.014）；在OS方面，CAB方案较单独去势治疗显著延长患者的OS（51.49 vs. 45.26个月; P=0.006）（图2） 。
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图2 华西研究PFS及OS结果
基于以上研究结果，《中国前列腺癌诊疗指南2014版推荐》中指出：对于晚期前列腺癌患者，相比单独去势，合用非甾体抗雄药物的CAB方案可延长总生存期3~6个月，平均5年生存率提高2.9%；合用比卡鲁胺的CAB方案可使患者死亡风险降低20%，并可相应延长无进展生存期 。
另外，2019年的一项Meta分析评估了合用抗雄药物的CAB治疗与单独去势在晚期前列腺癌一线治疗中的疗效与安全性 。分析结果表明使用非甾体抗雄药物（如比鲁卡胺）的CAB较单独去势可以显著改善患者的OS (HR 0.90，95%Cl 0.84-0.97，P=0.03) 及PFS (HR 0.85; 95% CI 0.73 - 0.98, P=0.007)，且含比卡鲁胺的CAB方案与单独去势的主要不良反应发生率相当 。
因此，对于晚期前列腺癌，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也逐渐肯定合用抗雄药物的CAB方案作为一线治疗地位（图3） 。
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图3 NCCN指南对于晚期前列腺癌一线治疗药物推荐的变化
小结
? 含比卡鲁胺的CAB方案得到《2014中国前列腺癌诊断治疗指南》推荐；
? 循证医学证据表明含比卡鲁胺的CAB方案较单纯去势显著延长晚期前列腺癌患者的OS和PFS、降低死亡风险，而且耐受性良好；
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