房颤|房颤，不但会导致脑梗，也可能让你“心塞”！
房颤会让人心悸，但你是否知道，房颤还能让人“心塞”？
作者：何金山 北京大学人民医院
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60岁女性，既往有房颤病史，有高血压、糖尿病病史，否认冠心病 。本次因摔伤后出现髋骨骨折住院 。住院期间，由于房颤和长期制动的原因，给予利伐沙班抗凝治疗 。
【房颤|房颤，不但会导致脑梗，也可能让你“心塞”！】住院后第2天，在等待手术的过程中，患者夜间突发胸闷、胸痛，持续20分钟不能缓解，胸痛与呼吸时加重，测Bp 100/60 mmHg，HR 60次/分，RR 26次/分，SPO? 70% 。
突发的呼吸困难，可以有很多原因，针对该患者，当前需要鉴别的包括肺栓塞、急性心肌梗死、气胸和主动脉夹层 。患者双侧血压对称，血压无明显升高，不支持主动脉夹层的诊断 。双侧呼吸音对称，基本除外气胸 。不好鉴别的是肺栓塞和急性心肌梗死 。
60岁女性，骨折卧床，术前超声发现下肢静脉血栓，突发胸闷、胸痛，和呼吸有关，SPO?降低，很是符合肺栓塞的表现 。当然，她也有高血压、糖尿病这些冠心病的危险因素，胸痛持续20分钟不能缓解，急性心肌梗死也不能除外 。
立即予面罩10 L/min吸氧后，患者SPO?恢复至98%，完善心电图、血气、D-dimer、TNI、床旁心脏超声等检查 。心电图提示下壁及右室导联ST段抬高0.4-0.6 mv（图1）；血气提示氧分压200 mmHg，D-dimer 3100 ng/dl，TNI 2.4 ng/ml；心脏超声未见右室扩大及肺动脉压增高征象，可见下壁运动减低，未见心包积液 。
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图4 ACS时斑块破裂造成血栓形成的示意图
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图5 冠脉栓塞的示意图（右侧）
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重新梳理一下，完整的故事链应该是这样：房颤造成的高凝状态，导致血栓形成，血栓随血流从左房到左室，没有进入脑循环引起脑梗死，却落入了右冠造成急性心肌梗死 。右冠内的血栓栓塞，不仅导致了急性下壁心肌梗死，还导致了三度房室传导阻滞，使得绝对不齐的RR间期变得匀齐 。
说了这么多，最后无非还是造影支架，有什么意义吗？还真的有意义，如果是斑块破裂造成的急性心肌梗死，后续治疗的重点在抗血小板治疗和调脂稳定斑块，而如果是房颤血栓栓塞造成的心肌梗死，其重点在房颤的抗凝治疗 。所谓的针对病因治疗，只有找到了真正的敌人，才能打赢这场与疾病的战争 。
房颤不但会让你心悸，也可能让你“心塞”，房颤不但会导致脑梗，也会造成心梗！
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