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肿瘤|如何做好血液系统肿瘤患者VTE的预防？

作者：蓝鲸晓虎
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载 。
癌症患者存在机体止血系统紊乱，为血栓和出血性并发症的高风险人群 。癌症人群中静脉血栓栓塞症（VTE）的估计年发病率为0.5%，一般人群为0.1%[1] 。以往认为血栓并发症在实体瘤患者中更常见，而血液系统肿瘤更常见出血和失代偿性弥散性血管内凝血（DIC） 。最近的研究表明，血液肿瘤患者的VTE发生率与血栓形成高风险的实体瘤患者相似 。此外，还需特别关注VTE在接受同种异体造血干细胞移植患者中的情况 。
本文将重点介绍血液系统恶性肿瘤中VTE的发生率，给出预防和管理血液系统恶性肿瘤患者VTE的实践策略 。
血液系统肿瘤发生VTE的危险因素
01
白血病
在急性淋巴细胞白血病（ALL）患者[2]中，年龄较大、合并症和中心静脉导管中使用左旋门冬酰胺酶会增加VTE风险 。门冬酰胺酶通过耗尽天冬酰胺来阻止白血病细胞生长，同时由于凝血蛋白的破坏也会导致血栓并发症 。
在急性髓系白血病（AML）患者中，反映DIC的指标：纤维蛋白原、D-二聚体、α-2抗纤溶酶、抗凝血酶、凝血酶原时间和血小板计数可有效预测VTE事件 。
慢性髓系白血病（CML）患者[3]使用酪氨酸激酶抑制剂，尤其是普纳替尼（ponatinib）可能增加动静脉血管事件 。大样本研究显示，与伊马替尼相比，使用新一代酪氨酸激酶抑制剂（达沙替尼、尼洛替尼、普纳替尼）与血管闭塞事件风险的统计学显著增加相关 。
02
淋巴瘤
在随访2年以上的422例新发淋巴瘤病例队列中，VTE（深静脉血栓形成[DVT]和肺栓塞[PE]）的发生率为17.1%[4] 。与VTE相关的因素包括女性、高血红蛋白、高血清肌酐和接受多柔比星或甲氨蝶呤化疗 。
在一项丹麦数据库研究[5]中，全部淋巴瘤患者在1年和2年时VTE的发生率分别为2.9%和3.5%，诊断后前6个月的发生率最高 。侵袭性淋巴瘤患者的VTE发生率高于惰性淋巴瘤 。
【肿瘤|如何做好血液系统肿瘤患者VTE的预防？】肿瘤|如何做好血液系统肿瘤患者VTE的预防？
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表2 根据血小板计数预防和治疗血液系统恶性肿瘤相关VTE的策略[14]
a亭扎肝素：4500 IU/d；达肝素：5000 IU/d；依诺肝素：4000 IU/d；
b亭扎肝素：175 IU/kg/d，持续6个月；达肝素：第1个月200 IU/d，随后5个月150 IU/d；依诺肝素：100 IU，bid；
cASA（阿司匹林）：80-100 mg/d
参考文献
1. Falanga A, Marchetti M, Russo L. Venous thromboembolism in the hematologic malignancies. Curr Opin Oncol. 2012;24(6):702-10.
2. Libourel EJ, Klerk CPW, van Norden Y, de Maat MPM, Kruip MJ, Sonneveld P, et al. Disseminated intravascular coagulation at diagnosis is a strong predictor for thrombosis in acute myeloid leukemia. Blood 2016;128:1854–61.
3. Dorer DJ, Knickerbocker RK, Baccarani M, Cortes JE, Hochhaus A, Talpaz M, et al.Impact of dose intensity of ponatinib on selected adverse events: multivariate analyses from a pooled population of clinical trial patients. Leuk Res 2016;48:84–91.
4. Zhou X, Teegala S, Huen A, Ji Y, Fayad L, Hagemeister FB, et al. Incidence and risk factors of venous thromboembolic events in lymphoma. Am J Med 2010;123:935–41.
5. Lund JL, Ostgard LS, Prandoni P, Sorensen HT, de Nully Brown P. Incidence, determinants and the transient impact of cancer treatments on venous thromboembolism risk among lymphoma patients in Denmark. Thromb Res 2015;136:917–23.
6. Boyle EM, Fouquet G, Manier S, Gauthier J, Noel MP, Borie C, et al.Immunomodulator drug-based therapy in myeloma and the occurrence of thrombosis. Expert Rev Hematol 2012;5:617–26.
7. Zahid MF, Murad MH, Litzow MR, Hogan WJ, Patnaik MS, Khorana A, et al. Venous thromboembolism following hematopoietic stem cell transplantation-a systematic review and meta-analysis. Ann Hematol 2016;95:1457–64.

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