内镜|壶腹部肿瘤的内镜下管理( 三 )
（强烈推荐，低质量证据）
ESGE推荐对T1期及以上的壶腹恶性病变行胰十二指肠切除术（包括淋巴结切除术） 。如果内镜下乳头切除术或经十二指肠壶腹切除术后病理结果显示为壶腹T1腺癌，本推荐同样适用 。
（强烈推荐，低质量证据）
ESGE推荐，对于壶腹部原位癌，当最终的病理结果显示无残留病变时，经十二指肠壶腹切除术或内镜下乳头切除术可被认为是足够的 。
（强烈推荐，低质量证据）
壶腹癌的标准术式是胰十二指肠切除术，术后并发症率为34%~59%，死亡率为1%~2%，术后5年生存率为40%~60% 。最重要的生存预后因素是T和N分期状态 。胰十二指肠切除术加淋巴结切除术仍是T1腺癌的首选 。
2.2 壶腹部肿瘤的术前和姑息性胆道引流
ESGE推荐壶腹部肿瘤和胆道梗阻患者的姑息性治疗可首选ERCP置入自膨式金属支架（SEMS） 。
（强烈推荐，高质量证据）
ESGE不推荐对符合手术条件的壶腹癌患者术前常规进行胆道引流；术前胆道引流适用于胆管炎、严重症状性黄疸（如剧烈瘙痒）或延迟手术的患者，或对黄疸患者进行新辅助化疗前 。
（强烈推荐，中等质量证据）
对于需要术前胆道引流的病例，ESGE推荐内镜下胆道引流并经内镜置入SEMS 。
（强烈推荐，中等质量证据）
2017年版ESGE指南不推荐恶性肝外胆管梗阻患者术前常规进行胆道引流 。最新研究同样证实，胰十二指肠切除术前避免引流可能是治疗可切除胰头癌患者黄疸的最佳方法 。
如果术前确实需要引流，同一ESGE指南推荐内镜下而不是经皮肝穿刺路径，因为长期随访显示内镜组患者存活时间更长，腹膜/肝脏复发率更低 。指南推荐SEMS优于塑料支架 。SEMS与内镜下再干预和围手术期胆管炎的发生率较低相关，尽管SEMS可能导致术前胆道引流性胰腺炎的风险较高 。
2.3 管内扩散的治疗
ESGE建议在有经验的中心使用辅助性技术[经切开刀热消融或射频消融（RFA）]和临时性胆道支架置入术，治疗胆胰管内扩散≤20mm的壶腹部腺瘤 。
（弱推荐，低质量证据）
【内镜|壶腹部肿瘤的内镜下管理】03
内镜下乳头切除术的技术考虑
ESGE推荐直接圈套切除而不进行黏膜下注射，用于内镜下乳头切除术 。
（强烈推荐，中等质量证据）
是否需要进行黏膜下注射尚存争议，目前少有高质量证据支持 。总的来说，黏膜下注射似乎没有带来更多好处 。
ESGE建议在内镜下乳头切除术前避免任何胆道、胰腺或双侧括约肌切开 。
（弱推荐，很低证据质量）
ESGE推荐在切除侧向发育型十二指肠壶腹部肿瘤前进行黏膜下注射，以确保安全有效的内镜下黏膜切除术（EMR），与十二指肠上皮性非壶腹部病变的切除技术一致 。
（强烈推荐，中等质量证据）
当腺瘤的乳头向外延伸到邻近的十二指肠壁时，推荐在该区域进行黏膜下注射，与胃肠道EMR的推荐一致 。黏膜下注射将黏膜与固有肌层分离，为内镜下切除创造一个安全的平台 。
ESGE建议内镜下乳头切除术使用endocut电流，以减少术中和术后早期出血 。
（弱推荐，低质量证据）
对于胆管引流延迟、术中出血或术后早期出血风险高，以及不管是否经辅助性技术治疗的肿瘤管内扩散的病例，ESGE建议内镜下乳头切除术后进行胆管括约肌切开和/或支架置入术 。
（弱推荐，很低证据质量）
04
内镜下乳头切除术后不良事件的预防和管理
ESGE推荐预防性内镜下止血的决策和技术类型应该个体化 。
（强烈推荐，很低证据质量）
ESGE建议所有无非甾体抗炎药禁忌的患者在内镜下乳头切除术前立即常规给予100mg双氯芬酸钠或吲哚美辛纳肛 。
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