福建省医保局|曝光！福建省医保局通报八起欺诈骗保典型案例( 二 )
四、漳州市参保人王某发、杨某莉伪造证明材料骗取医保待遇
【福建省医保局|曝光！福建省医保局通报八起欺诈骗保典型案例】2020年2月，漳州市医保部门在办理该市参保人王某发、杨某莉关系转移接续档案时，发现其转移接续材料存在不实嫌疑 。经查，王某发、杨某莉为了达到少补缴费用又能享受职工医保待遇目的，通过伪造证明材料，分别骗取医保待遇2749.04元和2827.22元 。2020年4月，漳州市医保部门对王某发、杨某莉进行立案调查 。2020年5月，漳州市医保部门根据《社会保险法》第八十八条，参照本机关有关行政处罚自由裁量权规定，依法对王某发、杨某莉分别作出行政处罚，责令王某发退回其骗取的医疗保险金2749.07元，并处骗取金额三倍的罚款8247.21元；责令杨某莉退回骗取的医疗保险金2827.22元，并处骗取金额三倍的罚款8481.66元 。两起案件相关线索均移交公安机关 。
五、泉州市刘某珠冒用他人医保卡住院报销医保基金
泉州市医保部门于2020年5月8日接到举报称，刘某珠（女，案发时未参保，2020年4月29日在泉州市安溪县参加城乡居民医保）冒用惠安参保人周某兰（女，参保地泉州惠安）的医保卡在福建省医科大学附属第二医院（以下简称泉州二院）就医 。患者刘某珠于2020年4月13日以“反复左鼻出血4月余”为主诉，冒用参保人周某兰个人信息入住泉州二院，诊断为“鼻恶性黑色素瘤（双）、鼻出血（双）、鼻中隔偏曲”，住院总费用16286.17元，其中，医保基金支付7544.51元 。经查，刘某珠持周某兰医保卡冒名就医行为属实，涉嫌违规报销医保基金7544.51元，涉及金额已达到追究刑事责任的标准 。根据《社会保险法》《福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知》（闽人社文〔2012〕408号）及《人力资源社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）等有关规定，泉州市医保部门依法责令当事人退还骗取的医保基金7544.51元，并将违法线索移交公安机关依法查处 。泉州市医保部门分别对周某兰、刘某珠的医保卡作出暂停联网结算处理，因犯罪嫌疑人刘某珠于2020年12月1日死亡，公安机关于2020年12月24日对此案予以撤案处理 。
六、宁化国德医院重复收费、超标准收费
2020年4月，三明市医保部门在宁化国德医院检查时，核实该院2019年1月至2020年4月期间，存在开展生化全套检查重复收取部分检验项目费用、超标准收取葡萄糖测定等13个项目费用以及超范围使用限二级以上医院使用的药品等违规行为，共涉及违约金额75629.88元，医保部门依据《三明市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第二十九条、第三十一条规定，拒付并追缴违约金共计161559.48元 。
七、武平县参保人曾某招打架受伤骗取医保基金报销
曾某招，男，系武平县城乡居民医疗保险参保人 。2020年10月19日，龙岩市医保部门接到举报称曾某招与人打架受伤，故意隐瞒受伤经过骗取医保基金报销 。经查，曾某招于2020年2月11日晚因琐事与人打架，入院期间故意隐瞒打架受伤事实，谎编在家下楼梯时不慎滑倒，骗取医保基金报销18993.15元 。根据《龙岩市人民政府关于印发龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法的通知》（龙政综〔2017〕160号）精神，龙岩市医保部门追回被骗取的医保基金18993.15元，并依法将该案移送公安机关 。目前此案正在审理中 。
八、福鼎市店下镇溪岩村卫生所违规套刷医保卡
宁德市医保部门在日常监管巡查过程中发现福鼎市店下镇溪岩村卫生所从2020年11月开始的日常就诊数据出现异常 。经查，2020年11月至2021年1月期间，在该卫生所就诊的70人存在套刷医保卡情况，产生医保基金共计12239.93元 。根据《福鼎市县域紧密型医共体基本医保管理服务协议》五十五条第（一）及第（十一）规定，医保部门对溪岩村卫生所2020年11月份至2021年1月份期间非正常就诊的70人的医保基金费用12239.93元给予拒付，同时将该决定通报福鼎市卫健局及福鼎市总医院 。
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