内镜|表浅型非壶腹部十二指肠上皮肿瘤的内镜诊断
介绍
十二指肠上皮性肿瘤比较少见，原发性十二指肠癌仅占胃肠道恶性肿瘤的0.5% 。十二指肠腺瘤是一种罕见的病变，据报道在接受上消化道内镜检查的患者中患病率低于0.4% 。由于解剖结构的复杂性，手术治疗非壶腹十二指肠肿瘤创伤大 。由于内镜技术的发展，如高分辨率内镜和图像增强内镜，可能增加发现浅表型非壶腹部十二指肠上皮肿瘤（SNADET）病变的机会，使其无需手术切除 。晚期十二指肠癌患者的预后很差，早期发现和治疗是必不可少的 。
内镜下切除（ER）是一种微创的局部治疗方法，可用于无转移风险的SNADET患者 。然而，使用ER治疗SNADET相关并发症的发生率（如穿孔）明显高于消化道其他部位，原因是十二指肠壁薄，并暴露于胆汁和胰液 。术前诊断需要区分需要随访的病灶和需要治疗的病变 。低级别腺瘤（LGA）无ER的随访是可以接受的，因为其进展为癌的风险约为5% 。然而，由于SNADET是罕见的，其术前内镜诊断仍有很多未知之处 。
SNADET定义为不起源于Vater壶腹部且局限于黏膜或黏膜下层的散发性肿瘤，包括腺瘤和腺癌 。本文综述了SNADETs术前内镜诊断的现状 。
组织病理学诊断维也纳分类和临床处理
最近，提出新的胃肠道肿瘤分类（即维也纳分类法）（表 1 ），以弥合东西方之间的差距 。胃肠道腺瘤可分为LGA（第3类）和高级别腺瘤/异型增生（HGD；第4.1类），根据修订的维也纳分类中建立的异型增生诊断分类 。一些先前的研究根据修订的维也纳分类法对SNADETs的组织病理学诊断进行了分类 。LGA被包括在修订的维也纳第3类（C3）中，并且HGD表浅腺癌被纳入修订后的维也纳4类（C4），这样所有C3病变均为非恶性，所有C4病变被归类为癌 。在这篇综述中，只有LGA病变被认为是散发性非壶腹腺瘤，因为LGA病灶进展为腺癌的风险较低，非壶腹部十二指肠癌也被视为C4病变 。
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【内镜|表浅型非壶腹部十二指肠上皮肿瘤的内镜诊断】图2 M-NBI诊断表浅非壶腹十二指肠上皮肿瘤法，来自Kikuchi等人 。
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图3 十二指肠腺癌M-NBI像 。M-NBI见边缘隐窝上皮（MCE）结构的模糊区域，无明显表面微结构（黄圈） 。
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图4 十二指肠腺癌M-NBI像 。M-NBI见白色不透明物质（WOS）分布不均匀，此病变表现为多发混合型表面微结构（黄圈） 。
M-NBI的VS分类
2008年12月至2015年1月，我们回顾性地研究我院64例经ER的SNADETs的内镜表现和切除标本，基于建立M-NBI诊断早期胃癌的VS分类系统，这是临床实践中最常用的系统 。确定病变和背景黏膜是否有一个分界线（DL） 。微血管（MV）和微表面（MS）结构被分为规则、不规则、或无，表现为不规则MV和/或不规则MS结构和DL的病变被诊断为癌（C4） 。
表3显示了基于VS分类的64个病变的M-NBI结果的比较 。在所有病变中均观察到DL（100%） 。C3组和C4组之间的MV结构无显著差异 。在SNADETs中，C3和C4病变中观察到不规则MV结构的趋势 。在这项研究中，超过90%的SNADETs在病变的表浅部位显示WOS，约40%的所有病变中，上皮下微血管的形态被掩盖 。一种解释可能是WOS使评估微血管的整体分布和排列变得困难 。不规则MS结构存在于C3组有14个病灶（52%），C4组有33个病灶（89%），组间差异显著（P=0.0008） 。不规则MS型是鉴别胃良恶性病变的可靠指标 。C3组和C4组的典型病例中，M-NBI的发现对于区分C3和C4是有用的，如图5A-C（C3）和图6A-C（C4）所示 。以M-NBI诊断恶性和良性病理诊断为特征的假阳性病例如图7A-C所示 。我们发现，不规则的MS结构显著高于C4组，而C3和C4组之间的MV结构没有显著的差异 。这些发现可能是有助于SNADET区分癌和良性病变 。然而，M-NBI的额外优势还不清楚，还需进一步研究，包括了解组织病理类型与MS结果之间的关系 。
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