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肿瘤|瞭望｜肿瘤治疗，“度”在何处？

◆ “个性化方案多少会有搏一搏的成分，要向患者充分告知，尊重患者本人和家属意愿，在规范化的基础上进行个体化治疗 。”
◆ 肿瘤“超纲”治疗并不少见，但绝非肆意妄为 。在开展超适应症和超治疗指南的临床研究上应当严格监督、严格监控 。完全照搬诊疗指南不足取，但超越指南必须有充分证据，不能凭感觉
◆ 医疗不同于医学，医学是100%的实证科学，有教科书可循，就像1+1就等于2，但医疗是在医学基础上发展出来的实践的艺术，既要考虑具体病情，又要综合考虑患者实际需求，还要权衡家庭经济承受能力
肿瘤治疗“度”在何处
文?|《瞭望》新闻周刊采访人员?于雪
北京大学第三医院（下称北医三院）肿瘤内科主治医师张煜，公开质疑“肿瘤治疗存在黑幕”一事仍在持续发酵 。
4月27日，国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉表示，针对北医三院医生反映的问题，国家卫健委对其中涉及的患者诊疗过程，请国家癌症中心专家进行同行评议，认为治疗原则基本上符合规范 。至于反映的基因测序和NK细胞治疗是否有不当利益交换，已请上海市卫健委进行调查，一旦发现违规现象，绝不护短 。
尽管调查结论已出，但公众心头仍有问题横亘：肿瘤治疗中的NK细胞治疗、基因测序等如何监管？在更多肿瘤治疗实践中，是否存在“超纲”治疗、违规行为？医生是否可以结合实际情况采取个性化治疗方案？其制定个性化治疗方案又必须遵循怎样的原则、履行怎样的程序？如何规范医生的诊疗行为？如何制定和落实肿瘤治疗规范的“红线”以避免违规行为？
肿瘤|瞭望｜肿瘤治疗，“度”在何处？
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争议肿瘤NK治疗
张煜的爆料文章让肿瘤NK治疗方案、NGS基因检测走入公众视线 。
NK治疗是免疫细胞疗法的一种，也是肿瘤治疗领域的热点研究方向，主要通过采血来采集病人体内的细胞，扩增、激活后再注射回患者体内，以求达到杀灭肿瘤细胞的效果 。自2016年“魏则西事件”后，2016年5月，原国家卫计委已经叫停医疗机构在细胞免疫治疗方面的临床应用，仅允许进行临床研究，不得开展收费治疗 。
对于NK疗法，安徽医科大学附属第一医院乳腺外科主任医师裴静说，很多肿瘤病人在经过放化疗、靶向治疗等常规方法后，效果依然不理想，免疫治疗也是一种选择 。“不过如果疗效不理想，患者和家属可能就会觉得医生另有目的，容易造成误解甚至引发矛盾 。”
辽宁省肿瘤医院副院长、胸外科主任刘宏旭说，“没有一个方法可以包打天下”，在没有充分循证依据的基础上，使用仍在试验阶段的新方法、新药物并不是绝对禁忌 。由于研发投入较高，这些方案一般要更贵一些 。
事实上，医疗中存在一个“不可能三角”，即便宜、高效和优质三者不可兼得 。所有医疗制度设计都是通过不同的组合达到不同的效果 。
清华大学医学院健康中国领导力研究中心主任周生来表示：“如果有一种新技术还没有大面积应用到临床，肯定不能纳入基本医保 。假设患者要用，肯定要自费，而且费用还不低 。这个时候要不要用，医生和患者要综合权衡 。”
据了解，现在世界上很多国家都在积极探索NK治疗，但在技术尚未成熟之前，我国只有国家指定的少数几个科研机构可以在不收费的前提下进行尝试，但必须与患者及家属充分沟通 。“医生不能私自扩大尝试的范围 。如果是患者主动咨询、要求，医生要坚守底线，科学阐释，分清利弊，不能诱导，更不能从中拿回扣 。”周生来强调 。
对此，长期从事卫生法学研究的北京大学医学部医学伦理与法律学系副主任刘瑞爽表示认同 。他说，目前同样属于免疫细胞疗法的“CAR-T”，已经按药物进行管理 。在此之前，“CAR-T”疗法也曾因患者和医生对疗效有不同的认识引发争议 。“未来NK也要参照执行” 。

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