肿瘤|瞭望｜肿瘤治疗，“度”在何处？( 三 )
此外，医保报销政策的局限也是导致“超纲”治疗出现的原因之一 。裴静解释说，目前各地医保报销政策和药品目录不同，一些被纳入指南的药物很可能还没有纳入当地医保药品名录，所以为了减轻病人负担，医生只能综合患者病情和经济状况等因素制定更适合的治疗方案 。“医疗管理部门不光要考虑诊疗技术本身，还要考虑社会经济状况，各地医保支付能力等 。尽管国家层面的规范性指南已经考虑到医保报销问题，但很难同时兼顾所有地区 。建议对如何处理这些特殊情况给出原则性的指导说明，否则医生的选择只能受制于个人经验 。”
事实上，肿瘤治疗存在很强的不确定性和复杂性 。尤其是在治疗晚期恶性肿瘤时，这一情况更加凸显 。
刘宏旭认为，选择治疗方案的标准，首先是安全，其次是有效，第三是可行 。对于一些相对简单的病例，主治医生一人就可以决定治疗方案 。对于一些相对复杂的病例，往往需要多学科专家委员会确定，以避免因特殊利益影响诊疗方案的制定，从而选择出对病人最有利的方案 。“这是临床肿瘤治疗最应该提倡的方法 。”
这意味着，评价诊疗行为是否科学，需要综合性指标 。周生来认为，医疗不同于医学，医学是100%的实证科学，有教科书可循，就像1+1就等于2，但医疗是在医学基础上发展出来的实践的艺术，既要考虑具体病情，又要综合考虑患者实际需求，还要权衡家庭经济承受能力，在此基础上定制个性化的诊疗方案 。
“超纲”治疗的“度”在何处
那么，“超纲”治疗和诊疗创新的度，究竟应该划在哪里？
2020年6月开始实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，第一次把“不得对患者实施过度医疗”写入法律 。但如何判断何为“过度”，目前法律尚未给出明确界限 。
中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长郑雪倩表示，过度医疗很不好界定 。她解释说，虽然有规范的诊疗指南，但每个患者情况不同 。特别是当患者极力要求尝试一些可能还在研究、试验阶段的新药时，医生可能会在诊疗方案上作出一些个性化的调整，这些超出诊疗指南的尝试性探索是否为过度医疗，在实践中是模糊地带 。
刘瑞爽认为个体化治疗不等于肆意妄为 。在他看来，如果是行业内形成的共识性指南，并不具备法律效力，但国家卫健委颁布的指南属于规范，具有强制约束力，一旦违反可直接推定过错 。“完全照搬指南不足取，但超越指南必须有充分证据，不能凭感觉 。”
除超指南治疗外，刘瑞爽指出，当前一些临床实践中，医生对超说明书用药认知不足 。“药品说明书是国家药品标准的具体体现，相应标准被明确写入《中华人民共和国药典》，这个标准是相当严肃的，必须经过严格程序 。很多药品要经过数年甚至十数年的临床试验，一般的临床实践不可能如此严谨 。”
刘瑞爽认为，如果临床实践确实需要超说明书用药，比如超出适应症或超剂量使用，必须经过严格审核 。
中国科学院大学附属肿瘤医院党委书记程向东认为，需要严格落实肿瘤治疗规范，通过加强院内处方审核评议、加强临床药理机构和伦理委员会的监管等方式，严格审核医生处方 。
今年3月1日起实施的《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》对药品超适应症使用作出规定：“医疗机构应当遵循诊疗规范、临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等，合理使用抗肿瘤药物 。在尚无更好治疗手段等特殊情况下，应当制订相应管理制度、技术规范，对药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法进行严格管理 。”
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