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过度诊疗|争议“张煜之问”：谁给超指南用药和过度诊疗划界？

超指南用药，到底是诊疗需求无可避免，还是医生为谋一己私利的表现？
撰文 | 韦晓宁
“医学界”昨日发布报道《张煜“忍无可忍再发声”：请求公开辩论！肿瘤专家们怎么说？》后，许多读者留言提到诊疗指南的问题：
过度诊疗|争议“张煜之问”：谁给超指南用药和过度诊疗划界？
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过度诊疗|争议“张煜之问”：谁给超指南用药和过度诊疗划界？
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陆巍医生超指南治疗的方案是否合理，是“肿瘤门”事件的焦点之一 。在肿瘤诊疗的过程中，到底能不能使用超出指南的方法？
实际上，就在国家卫健委公布“肿瘤门”部分调查结果的同场新闻发布会上，国家癌症中心主任赫捷已经谈到了这个问题：“基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南，甚至是标准，不太能够跟得上医学的发展……应该基于较为充分的临床证据给患者一些超适应证，或者是超指南的治疗 。”
赫捷同时还是中国临床肿瘤学会（CSCO）指南的主编，而CSCO指南每年一更新，是中国肿瘤医生能够运用最权威、最先进的诊疗手册 。作为判断肿瘤诊疗是否规范的“金标准”，指南的滞后性在业内却是共识，这一矛盾从何而来，又该如何化解？
800位顶级专家，每年一更新，
仍无法满足诊疗需求
国家卫健委公布“肿瘤门”部分调查结果的前几日，国内一年一度的肿瘤界盛事——中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会在北京召开 。大会召开的前一日，CSCO监事长、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军接受媒体访问的文章《马军教授回复肿瘤医生爆料：因噎废食，是肿瘤治疗的倒退》发布，引起业内热议 。
马军在文章中提到，综合考虑现代医学在肿瘤治疗领域的未知程度和临床科研需要，建议超适应证和超范围治疗在国内的一些具备科研能力、承担定向课题的大型医院才可以开展，而地市级以下医院应该遵循基本规范化的治疗原则 。
大会召开第二日，文章被删除 。
众所周知，肿瘤诊疗指南历来具有一定滞后性，连号称在国内较为超前的CSCO也不例外，超指南方法在肿瘤诊疗中并不少见 。此次大会的主题又是指南更新，于是，指南的先进性与滞后性，成为医生们私下讨论的话题之一 。
“假如说你完全按照指南去治疗，很多患者可能在身体状况很好、还有治疗机会的时候你就得停下来了，岂不是对患者来说也是一个特别绝望的事情？”大会间隙，北京某三甲医院的一位肿瘤科医生向“医学界”表示，“如果达不到指南推荐的高度，我们就会考虑其他比较强烈的循证医学证据 。”
在世界范围内，被称为“全球肿瘤治疗圣经”的是美国国家综合癌症网络（NCCN）出版的指南 。而CSCO指南在5年前出世之时就被当作是NCCN指南的本土改良版，“具备了中国证据，兼顾药物可及性” 。过去5年，超过800位国内顶级肿瘤学专家参与了指南编写，致力于打造中国肿瘤治疗的“口袋书”“风向标” 。
与业内负面话题形成对比的是，本届CSCO指南更新被报道为“大丰收的一年”，除了23部已有指南全部更新外，还新出版了10个病种的指南 。无论业内发生的事件和争议如何，CSCO指南仍与它首次出版时一样被寄予厚望，是“规范化治疗的有利抓手” 。
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图源网络
矛盾的是，正如本文开头赫捷所说，现有指南目前无法跟上医学的发展 。CSCO每年更新，为何有时仍无法满足诊疗需求？
先前落人一步，又赶上“新药爆发的时代”
实际上，CSCO指南在制定时，已将不同层级的各类证据囊括在内，分为五种：高水平的1A、1B类证据；稍低水平的2A、2B类证据；较低水平的3类证据 。

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