北京协和医院|CMIT周刊｜协和疑难病例：“命悬一线”的心脏
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胸痛缓解时心电图
既往史
近2年有间断睾丸痛 。病来否认光过敏、关节痛、口腔或外阴溃疡、雷诺现象等，无鼻窦炎、咳嗽、咳痰、咯血 。精神、食欲可，体重无明显改变 。
既往体健，曾是学校篮球队成员 。否认儿时多病、高热、皮疹病史 。
家族史：无特殊 。
入院查体
·BP 145/76 mmHg（左侧），150/72 mmHg（右侧），HR 78 bpm，BMI 22.4 kg/m2
·颈部无杂音；无颈静脉怒张
·双肺呼吸音粗，双下肺少量湿啰音
·心律齐，各瓣膜区未闻及杂音
·腹软，无压痛、反跳痛
·双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱
入院诊断
急性非ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅱ级（Killip分级）
意识丧失原因待查
陈旧脑梗死
高血压病
诊疗经过
1
【北京协和医院|CMIT周刊｜协和疑难病例：“命悬一线”的心脏】冠脉造影
根据心电图表现，入院后首先行冠脉造影检查 。
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LM中段-末段瘤样扩张，LAD开口瘤样扩张，发出第一对角支（D1）后100%闭塞，D1在远段为LAD远段供血
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LCX起始部瘤样扩张，近段100%闭塞
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RCA起始部瘤样扩张，近段100%闭塞，起始部小分支为RCA远段供血
造影提示冠脉三支主要血管近段瘤样扩张之后狭窄闭塞，考虑患者较为年轻，不能单纯用动脉粥样硬化解释，因此未行介入治疗 。拟进一步完善检查 。
2
辅助检查
血常规：WBC 4.5×109/L，HGB 127 g/L，PLT 315×109/L
尿常规+沉渣：微量蛋白1.0 g/L，24hr尿蛋白 0.61～1.06g
肾功能：Cr 80～102μmol/L，K 4.0～4.8 mmol/L，UA 626 μmol/L
血脂：LDL-C 1.11 mmol/L，TC 2.49 mmol/L，TG 2.14 mmol/L，HDL-C 1.1 mmol/L
心肌标志物：cTnI 6.1ug/L（峰值），CK、CK-MB正常
BNP 240 pg/ml
HbA1c 5.4%，HCY 15.7μmol/L
甲功2：正常
铁4项：Fe 60.5 μg/dl，TIBC 248 μg/dl，TS 22.6%，Fer 734 ng/ml
hsCRP 5.92 mg/L，ESR 49 mm/h
补体、Ig、RF（-）；TB-SPOT（-）
ANA3项、抗ENA抗体：（-）
ANCA、抗磷脂抗体谱均阴性；抗GBM抗体阴性
乙肝5项：HBeAb、HBcAb、HBsAb阳性
易栓全套、肿瘤标记物均阴性
超声心动图：节段性室壁运动异常（左室下后壁内膜回声增强，无运动，室间隔基部运动减低），左室增大（LVEDd 57mm），左室收缩功能减低，双平面法LVEF 42%，轻度二、三尖瓣关闭不全 。
下肢动脉超声：右侧股总动脉及双侧胫前动脉内中膜增厚，右侧胫前动脉弥漫性狭窄，左侧胫前动脉中下段闭塞 。
头颈CTA：右侧椎动脉闭塞 。
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头颈CTA
腹主动脉CTA：脾动脉及双肾动脉远端管腔狭窄，可见小侧支循环开放；肝总动脉及其分支闭塞，周围多发细小侧支循环开放；肠系膜下动脉起始部及双侧髂内动脉多发管腔不同程度狭窄 。
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腹主动脉CTA
3
神经科会诊
对神经系统问题，请神经科会诊，会诊意见：
意识丧失考虑癫痫发作可能性大，与全身疾病累及颅内有关 。
既往脑梗死部位为左侧中脑（MRI左侧中脑大脑脚长T1长T2信号），梗死可能为局部小血管闭塞所致 。
4
病例分析
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