房扑|牛国栋：非典型房扑罕见消融陷阱——消失的峡部｜电生理实战七人谈
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【房扑|牛国栋：非典型房扑罕见消融陷阱——消失的峡部｜电生理实战七人谈】左房激动顺序标测1：
1. 左房后壁可见横向阻滞线，左心耳下方可见纵向阻滞线；
2. 房扑类似绕二尖瓣环逆钟向折返，经左房后壁左侧嵴部左心耳及左房顶部前壁高位间隔面左房后壁，经CS拖带证实 。
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左房电压标测1：
可见低电压区位于1. 游离壁二尖瓣峡部，2. 前壁低电压区向间隔面峡部延伸至RPV前方 。与上次术中记录情况相符；由于本次标测结果亦提示MVA折返，考虑双线均存在漏点，分别位于游离壁峡部线近LPV侧，及间隔面峡部线近RPV侧1/3处（白色箭头标示处） 。
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问题：首选消融部位？
游离壁二尖瓣峡部消融向MVA侧延伸时，房扑周长一过性延长至300ms，停止消融后周长回缩至248ms，可见CS顺序发生一过性变化，如下图：
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左房激动顺序标测2：
仍提示为二尖瓣环折返可能大
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考虑游离壁二尖瓣峡部阻滞困难，可能存在经外膜Marshall韧带传导，于间隔峡部拖带，PPI为266ms，故尝试间隔峡部补充消融：
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于间隔峡部消融后，房扑周长无明显改变，但CS激动顺序变为CSd领先：
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再次左房激动顺序标测过程中，折返环再次发生变化，为CSp领先：
前壁拖带PPI 546ms，排除环二尖瓣大环折返可能，提示心动过速机制发生改变 。
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第3次激动顺序标测结果如下：
左房可见多条阻滞线 。
考虑：
1. 由于游离壁二尖瓣峡部低位呈现向四周传导图形，提示为局部起源房速，间隔面峡部为消融阻滞线，前壁红色区域为前一跳下传导致落入本周期，实为Bystander，此时可排除折返机制？
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尝试于“房速”最早起源区域放电消融无效 。
2. 左侧嵴部存在纵向阻滞线，肺静脉侧由上向下传导，二尖瓣峡部内膜面显示瘢痕区，怀疑此时传导经外膜Marshall韧带下行至二尖瓣峡部线下方突破内膜面，同时沿左心耳向上激动至顶部LAA/LSPV交汇处下行，构成局部顺钟向折返 。
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此时采用消融电极验证电位过程中发现二尖瓣瓣环电位识别有误，由于前次消融导致二尖瓣峡部近瓣环侧电压明显降低，出现局部小a大V波，误判为瓣环而进行切除，导致模型上未呈现出相应解剖结构 。此时导管沿游离壁峡部消融线继续向瓣环侧延伸，仍可见振幅较大A波 。
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重新定位瓣环后，发现最开始切除瓣环的位置偏心房侧
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