新生儿感染|鄂尔多斯新生儿感染死亡事件调查：致命的大肠杆菌，严重的人为漏洞
一个奶瓶消毒不到位，都可能危及到一名新生儿的生命
文 | 向雪 信娜
编辑 | 王小
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9名新生儿感染，其中3例经救治无效死亡 。
2021年4月5日至12日，内蒙古鄂尔多斯中心医院东胜部新生儿科发生了感染暴发事件，11名新生儿先后有9例出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡 。
5月25日，网上公开的一份国家卫生健康委办公厅《关于内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件通报的通知》（下称“通报”）称，该新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件 。
北京一家三甲医院感控负责人证实，此前国家卫健委曾就此事件做过通报，通报没有披露具体感染细节 。
他回忆部分通报内容是，一开始有新生儿出现感染休克，医院没有诊断出具体的原因，后来有两个新生儿死亡 。后续没有采取有力的措施，最终导致9名新生儿感染，死亡儿童也增加了一名 。
《财经·大健康》致电鄂尔多斯市委宣传部，对方证实，国家卫健委确实发了该通报，并直接接管了该事件的调查，具体情况不是很清楚，他们只起协调的作用，后续会就该事件发布说明 。
“谁也不愿意看到这样的事情发生 。”前不久在该院生下二胎的刘眉（化名）告诉《财经·大健康》，“这个医院在鄂尔多斯市算是最好的，生孩子一般都在这个医院，人特别多 。”
上述通报称，当地已责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分 。
5月27日，《财经·大健康》从鄂尔多斯卫健委医政医管科一位工作人员处了解到，除死亡的3例新生儿，其余6例感染的新生儿已经出院 。
后背发凉
4月5日，在鄂尔多斯中心医院东胜部新生儿科，出现第一例新生儿感染 。医院没有及时采取有效的隔离防控措施 。
4月7日出现第2名感染婴儿；9日第2名感染婴儿死亡；10日又有3名新生儿感染；11日再次新增3名婴儿 。当天一名感染婴儿死亡 。
刘眉得知此事后，后背发凉，整个人忍不住地抖，流眼泪，她逃过一劫，3月底她刚刚在该院生下第二个孩子 。“含辛茹苦十月怀胎才来到世间的宝宝，在我们当地最被信任的医院夭折，真的是心痛” 。她在自己微博中写道 。
想起自己同病房隔壁床的新出生的宝宝，因黄疸于3月29日转入该院新生儿科，最少要住五天，也不知道是否安康，刘眉很“揪心” 。
鄂尔多斯市中心医院始建于1950年，是一家三级甲等综合医院 。
此次感染暴发事件发生在这家医院的新生儿科ICU（重症监护病房），由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）引发，感染病例均为新生儿，时间和空间上具有聚集性 。
上述通报指出，专家组从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希氏菌，表明此次事件是由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件 。
大肠埃希氏菌又叫大肠杆菌，EAEC是其中的一种，是引起医院感染比较常见的细菌 。
“大肠杆菌在医院出现和我们本身的行为有关系 。”上述北京三甲医院感控负责人分析，比如手卫生没有做好 。皮肤上本身就有很多球菌，对于新生儿这样的特殊群体，本身的免疫力较低，如果没有做好消毒，就会容易感染 。大肠杆菌本身属于人体内正常的肠道菌群 。但如果发生移位，从肠道跑到腹腔里或者肺里、血液里，就可能变成致病菌 。
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