新生儿感染|鄂尔多斯新生儿感染死亡事件调查：致命的大肠杆菌，严重的人为漏洞( 二 )
“新生儿抵抗力太低了 。”内蒙古某三甲医院儿科主任认为，如果是早产或者其他免疫力不足的新生儿，一旦感染这个细菌就会导致整体情况不太好 。
在新生儿重症监护病房（NICU）中，大部分为低体质量儿、早产儿，各器官及免疫功能尚未发育成熟，感染的风险更高 。
从发布于2013年的《鄂尔多斯市中心医院医院感染调查》中得知，该医院科室感染率位于前三位的就有重症监护病房，其感染率为9.38%，另外该院具有较高感染率的为烧伤科、神经外科，分别达15.61%、10.11% 。
细菌到底从何而来？
“新生儿本身不会感染这种细菌，应该是从外部环境带进来的 。”上述北京三甲医院感控负责人分析 。
新生儿重症病例诊疗，经常会用到呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等，一旦发生操作规程不完善，医护人员手卫生、环境物体表面清洁消毒不到位，就很可能发生感染事件 。
一个奶瓶消毒不到位，都可能危及到一名新生儿的生命 。
一般医院对新生儿管理要求很严 。比如，其他科室的工作服可能一星期清洗一次，但负责新生儿的医护人员，要求每护理一个孩子就得换一套，避免交叉感染 。
“（这个事件）一定不是某一个环节造成的，而是多个环节都有问题” 。上述北京三甲医院感控负责人说 。
医院感染时有发生的根源
多位医院感染防控专家曾向《财经·大健康》表示，没有人能够将医院感染降为0，这是一个专业性极强且复杂的医学“战场” 。但聚集性的医院感染暴发，其中必然存在严重的人为“漏洞” 。
这样一次严重新生儿医院感染发生的“漏洞”在哪里？
上述由国家卫健委办公厅4月25日印发通报中称，该院发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件 。
按《医院感染管理办法》，像鄂尔多斯中心医院这样出现5例以上症候群类似感染，且出现死亡病例的情况，最晚需要在12小时内向当地所在县级地方人民政府卫生部门报告，并逐级提报 。
从目前已公开的信息看，医院未按照相关规定及时上报当地卫生健康行政部门 。
海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患 。
上述通报中称，对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标 。
从鄂尔多斯市中心医院官网可见，新生儿重症监护室床位为12张 。按《危重新生儿救治中心建设与管理指南》，危重新生儿救治中心人员配置要求，护士床位比 ≥0.6，抢救床位比更是要求 ≥1.5，也就是 2 个新生儿至少应该配备 3 名专业护理人员 。
那么，鄂尔多斯市中心医院新生儿重症监护室护理人员至少应为18人以上，但其东胜院部整个新生儿科的护理人数数量仅为19人，包括护士和护师 。
尤其是在清明假期期间，该院仅安排了一名卫生员负责ICU的消毒工作 。
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南曾在接受《财经·大健康》采访时表示，医院在消毒问题上始终不够重视，原因之一就是在消毒这种环节上压缩成本 。
【新生儿感染|鄂尔多斯新生儿感染死亡事件调查：致命的大肠杆菌，严重的人为漏洞】一方面医院环境消毒可能不合格，物体表面清洁消毒做得不够 。上述北京某三甲医院感控负责人分析，还有就是医护人员手卫生做的不好，护理一个病人后没有及时消毒，又去给其他病人换辅料，发生了交叉感染 。
每一位医务人员工作中“偶然”的侥幸，最终汇成了这场“必然”的悲剧 。
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