糖尿病肾病|糖尿病肾病如何筛查？怎么治疗？一文搞定 11 个问题( 二 )
糖尿病具有以下情况之一者：
① 2 型糖尿病；② 患病 5 年以上的 1 型糖尿病；③ 尿常规异常；④视网膜病变；⑤ 高血压；⑥ 血脂异常；⑦ 肾移植；⑧ 有其他怀疑肾损伤的因素 。
常规肾损伤评估：
必检项目：尿常规、尿肌酐、血肌酐、UACR 或尿白蛋白
推荐项目：尿 α1 微球蛋白、尿 β2 微球蛋白、血清胱抑素 C
可选项目：尿视黄醇结合蛋白、尿转铁蛋白、尿 IgG
若指标正常，则每年评估 1 次上述指标；
若指标异常，则 3 个月内再次评估，并进行肾损伤的进一步评估，项目包括：
肾脏超声；
其他实验室检查指标：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、肾损伤分子-1 等；
必要时进行病理学评估 。
7. DKD 和视网膜病变一定是同时出现的吗？
糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变（DR）不一定同时出现 。
DR 与 DKD 同为糖尿病微血管并发症，是 DKD 患者诊断的重要依据之一 。DM 患者如有白蛋白尿，并同时出现 DR，则强烈提示存在 DKD 。ADA 指南也提出，无 DR 病变患者，应该考虑 DM 合并 NDKD 。
但是我国陈香美院士团队研究发现，DKD 与 DR 的发生、发展过程并不完全平行，其他研究亦佐证，DKD 患者早期可不伴有视网膜病变 。因此，DR 可作为 DKD 诊断的重要依据，但并非诊断的必备条件 。
8. 如何区分 DKD 和其他原因导致的 CKD？
糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南建议如出现下列情况可考虑诊断合并非糖尿病肾病（NDKD），应进一步查明病因：
DM 患者 eGFR 短期内迅速下降 。（B）
DM 病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征 。（B）
尿检提示「活动性」尿沉渣 。（B）
顽固性高血压 。（C）
临床已确诊患者有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病 。（A）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗 3 个月内 eGFR 下降超过 30% 。（B）
影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史 。（A）
肾活检提示存在其他肾脏疾病的病理学改变 。（A）
（注：A / B / Ｃ 为指南中的证据等级）
9. 何时考虑行肾活检？
肾活检是确诊 DKD 的重要依据 。患者无肾活检禁忌证，有下列情况可考虑肾活检：
DM 病史 ＜ 5 年出现大量蛋白尿或肾功能不全 。（A）
短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征 。（A）
尿沉渣提示「活动性」的肾小球源性血尿 。（B）
不明原因的 eGFR 快速下降或ACEI / ARB 治疗后 3 个月内 eGFR 下降超过 30% 。（B）
大量蛋白尿但无 DR 。（A）
顽固性高血压 。（C）
具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查 。（A）
如需对 DKD 进行病理分级或病情评估，可酌情考虑肾活检 。（B）
（注：A / B / Ｃ 为指南中的证据等级）
10. 如何治疗 DKD？
DKD 的治疗策略包括改善不良生活方式、营养调整、控制蛋白尿和强化降糖，此外，还应重视控制血压、纠正血脂紊乱以及改善传统心血管危险因素 。
血压：
建议 2 型 DKD 患者使用 ACEI / ARB 以控制血压、减少尿蛋白和延缓疾病进展 。2014 年 ADA 指南建议，ACEI / ARB 为 2 型 DKD 微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的一线治疗方案 。
DKD 患者血压控制目标
文章图片
应用 ACEI/ARB 时需注意：
血清肌酐 ≤ 265 μmol/L（3.0 mg/dL）时，患者应用 ACEI / ARB 类药物是安全的;
血清肌酐 ＞ 265 μmol/L 时是否可应用 ACEI / ARB 类药物仍有争议 。
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