3.攻邪治标 。化痰祛瘀 。症分主次 。治有先后
周仲瑛教授认为 。由于痰瘀相伴为患 。在具体治疗时尚需分清两者先后及主次关系 。确定化痰、祛瘀孰主孰次 。孰先孰后 。或是痰瘀并治 。常选用化痰之药如陈皮、法半夏、云茯苓、炙远志、石菖蒲、郁金、全瓜蒌、炒枳实、川厚朴等;祛瘀之品常用紫丹参、川芎、川红花、单桃仁、景田三七、京莪术、赤芍、血竭、降香等 。治痰治瘀虽然主次有别 。但痰化则气机调畅 。有利于治血;瘀去则脉道通畅 。而有助于痰清 。此即所谓“痰化瘀消”、“瘀去痰散”之意 。若痰瘀并重 。则当兼顾合治 。分消其势 。使其不致互相为患 。周仲瑛教授还告诫 。用药不可孟浪过剂 。宜“中病即止” 。以免“耗伤气血阴阳 。变生坏病 。选药以平稳”为原则 。慎用毒猛辛烈之品 。
4.从本图治 。养心通脉 。调顺气机 。助消痰瘀
心悸之病 。以心之气血阴阳亏虚、心神失养为本;“君主之官”功能失调 。津血不归 。正化变异可生成痰瘀 。痹阻心脉 。此为标 。周仲瑛教授认为 。扶正补虚 。养心通脉 。治本之道十分重要 。此即古人所谓“不治痰而痰化 。不治瘀而瘀去”之一 。临证在心悸发作加重期 。一方面予以化痰祛瘀、攻邪治标的同时 。仍不忘消补兼施、标本共治 。常审证选用太子参、潞党参、南北沙参、炒玉竹、大麦冬、炙甘草、生黄芪、全当归、功劳叶、大生地等补益之品 。当标邪渐祛及心悸发作间歇期时 。更为重视养心治本 。以翼气血冲和 。心脉流畅 。而无生痰停瘀之患 。
另一方面 。因为痰瘀是津血停聚而成 。津血赖气化以宣通 。所以调畅气机 。则可助消痰瘀 。周仲瑛教授常酌情配以适量理气药 。行滞开郁、条达气机 。使“气行则痰行”、“气行则血行” 。如配用醋柴胡、炙香附、薤白等 。此即“善治痰者 。不治痰而治气 。气顺则一身津液亦随之而顺矣”、“凡治血者必调气”之意 。
二、验案举例
案一
鲍某 。男 。50岁 。因“心慌阵作3月余”而就诊 。患者近3个月来心中惊惕阵作 。住本市某医院近2个月 。多次心电图、24小时动态心电图检查 。提示“频发房早”、“房室逸搏”、“部分导联S-T、T波改变” 。拟诊为“冠心病、心律失常” 。服心可舒片、心元胶囊 。静脉滴注生脉注射液等 。病情一度稍见好转而出院 。目前患者仍时作心慌 。夜寐不酣 。多梦早醒 。动则易汗 。心烦口干 。饮水较多 。胃纳尚可 。苔黄薄腻有黏沫 。舌质暗红 。脉结而涩 。考虑乃心经郁热 。痰瘀内阻 。心神失宁 。予清热化痰、祛瘀活血为主治之 。处方：川连4g 。法半夏10g 。石菖蒲12g 。紫丹参15g 。川芎10g 。赤芍12g 。苦参12g 。功劳叶10g 。苏噜子10g 。煅龙牡各25g 。熟枣仁15g 。
二诊：7剂后患者症状稍减 。仍自觉心跳快 。心烦 。寐差早醒 。苔脉同前 。予原方中加入广会皮6g 。炒竹茹10g 。
三诊：病家自诉症状显减 。心慌有时发作 。但程度较前大为减轻 。夜寐改善 。心中有虚悬、下沉感 。动则易汗 。口干饮水较多 。食纳知味 。苔黄薄腻 。质暗红 。脉细涩而数 。此乃气阴两虚为本 。痰热内扰 。心营不畅未尽 。遂改拟方药用太子参15g 。大麦冬10g 。炒玉竹10g 。炙甘草5g 。五味子4g 。煅龙牡各25g 。川连5g 。莲子心3g 。苦参10g 。石菖蒲6g 。苏噜子10g 。熟枣仁20g 。功劳叶10g 。炙远志5g 。紫丹参12g 。法半夏10g 。
四诊：病人诸症俱平 。复查心电图未见心律失常 。此后 。常以生脉饮为主 。增损调治 。
按：本案诊断明确 。为“冠心病、心律失常” 。根据心烦口干 。饮水较多 。胃纳尚可 。苔黄薄腻有黏沫 。舌质暗红 。脉结而涩 。辨证为心经郁热 。痰瘀内阻 。心神失宁 。故治以清热化痰 。祛瘀活血 。疗效明显 。三诊时标邪减而未尽 。本虚之象逐渐彰显 。在原法基础上加强扶正固本 。补益气阴 。故收全效 。
案二
顾某 。男 。26岁 。1年半前因工作劳累后始感心慌不安 。阵发而作 。西医院心电图、24小时动态心电图等多项检查提示“室性早搏” 。先后服用心律平、乙吗噻嗪等药 。取效不著 。早搏仍时作时止 。因服西药后出现不良反应 。故求治于中医 。初诊时 。患者时感心慌不适 。心跳有停搏感 。疲劳后易于发作 。午后、傍晚时分发作较频 。休息后可稍稳定 。伴胸闷不适 。口干乏力 。夜寐一般 。大便溏 。小便自调 。舌苔薄腻色淡黄 。舌质偏暗 。从阴阳失调、气阴两虚、心神失宁着眼 。处方：炙桂枝10g 。炙甘草5g 。生龙骨(先煎)20g 。生牡蛎(先煎)25g 。潞党参12g 。大麦冬10g 。五味子(杵)5g 。紫丹参15g 。苦参10g 。熟枣仁25g 。合欢皮15g 。朱灯心3g 。石菖蒲9g 。
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