二甲双胍|糖尿病患者，心血管一级预防必需用二甲双胍？4位心内大咖“互怼”！( 二 )
REWIND研究者60岁以上受试者的纳入标准是合并≥2个ASCVD危险因素……
因此从临床证据上而言二甲双胍和两个临床新药是天壤之别 。正方对二甲双胍如此不舍是因为恋旧吗？不接受两类新药，有仇否？
正方坚守二甲双胍的理由还有：
两类新药用药时间短，安全性有待观望——照此逻辑，达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、沙库巴曲缬沙坦、PCSK-9也应该窖藏若干年再取出来用 。
新药获益是在二甲双胍的基础上取得——亚组分析显示，SGLT-2i/GLP -1RA获益与否并不取决于是否应用了二甲双胍，无论T2DM患者在基线状态下是否应用了二甲双胍，患者的获益幅度是相同的 。
论点2：各大指南推荐二甲双胍，并非因心血管保护作用！
正方提到：各大指南都推荐二甲双胍为一线降糖药，其实是因为二甲双胍降糖效果肯定、低血糖风险小、不良反应少、价格适中，并非因为二甲双胍具有心血管保护作用！并且，各大指南更新也肯定了新型降糖药的心血管保护作用，如：
2019年AACE/ACE颁布T2DM治疗流程图，对二甲双胍、SGLT-2i、GLP -1RA做出同等力度的推荐；
2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南推荐ASCVD患者及其高危人群将SGLT-2i与GLP -1RA作为一线降糖药物；
2019ADA/EASD更新T2DM血糖管理专家共识，为降低T2DM患者CVD事件风险，减少心衰住院与心血管死亡及CKD进展，应更为积极的应用SGLT-2i或GLP -1RA，无需考虑患者基线HbA1c水平以及血糖控制目标；
2020ADA诊疗目标：建议确诊ASCVD、心衰、CVD患者以及具有这些疾病的高危因素的糖尿病患者更为积极的应用SGLT-2i与GLP -1RA，已接受二甲双胍治疗的ASCVD患者无论血糖水平如何，均可联合应用SGLT-2i或GLP -1RA 。
AACE/ACE、ADA指南是降糖指南，着眼于降糖；ESC/EASD是糖尿病与CVD指南，更注重心血管保护 。
郭艺芳教授总结：如果你只追求降糖，请选择二甲双胍；如果你追求在降糖的同时预防ASCVD，请选择经临床研究证实有效的SGLT-2i与GLP -1RA！
我们必须尊重证据，破旧立新，不打破旧格局、不拥抱新时代就不能给T2DM患者带来更多生的希望！
郭教授慷慨激昂的演讲给甲方的辩论增加了难度，难道二甲双胍一点心血管保护作用都没有吗？难道我们要彻底将它否定掉吗？内分泌强调二甲双胍的降糖作用，使用新型降糖药对心血管进行保护作用需要与二甲双胍联用，郭教授宣称要打破该结局 。
接下来我们看甲方二辩来自中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管的巩秋红教授如何来辩驳他的观点 。
巩秋红教授：
二甲双胍基石地位不可动摇
正方二辩巩秋红教授从4个方面进行阐述：
二甲双胍如何成为T2DM一线治疗；
二甲双胍在CVOT中多为基础用药；
缺乏头对头实验证明其他药物心血管获益优于二甲双胍；
2020ADA指南推荐二甲双胍为一线治疗 。
巩秋红教授指出，UKPDS重新定义了T2DM治疗策略，明确二甲双胍的降糖、减重、低血糖风险低可能降低心血管风险死亡风险的作用 。奠定了二甲双胍在糖尿病治疗中的一线药物 。而REACH研究也从侧面印证了二甲双胍的心血管保护作用 。
REACH研究的糖尿病亚组分析：根据是否使用二甲双胍将DM患者分为两组，结果提示两年二甲双胍组全因死亡风险下降24%，心血管死亡下降21%，均有明显统计学意义（图5） 。
文章图片
图5：REACH研究证实二甲双胍能降低全因死亡风险
此外，各大新型降糖药物的CVOT使用二甲双胍的比例均＞50% 。（图6）
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