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肠易激综合征|肠易激综合征的治疗应遵循什么原则？如何选择治疗药物？

因人而异，对症处理～
肠易激综合征（IBS）作为常见的功能性胃肠病，以腹痛和（或）腹部不适伴排便习惯和（或）粪便性状改变为主要特征，病程长，症状持续或反复发作，影响患者的工作、生活、学习，降低患者的生活质量，并增加医疗开支[1] 。IBS的治疗原则是在建立良好医患关系的基础上，根据主要症状类型和症状严重程度进行分级治疗，同时还需要注意治疗措施的个体化和综合应用，对治疗方法和药物的选择应因人而异，对症处理[2-3] 。
肠易激综合征|肠易激综合征的治疗应遵循什么原则？如何选择治疗药物？
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图1 IBS治疗原则
对症治疗
IBS的发病原因较为复杂，诊断及治疗难度较大，现阶段临床上多是通过对症处理的方式来对IBS患者进行治疗[4] 。腹痛是IBS患者最突出的症状，西方患者的腹痛以左下腹多见，而我国及亚洲患者以脐周及上腹更为多见[4] 。在中国及亚洲地区，对腹部不适有较为明确的理解，即难以用腹痛来形容的不适感[4]，其在IBS患者中比例很高，在我国就诊的IBS患者中，22.6%~35.9%患者仅有腹部不适，没有腹痛[5] 。便秘型肠易激综合征（IBS-C）患者常见排便困难、排便次数减少、粪便干硬，可借助Bristol粪便性状量表诊断其便秘症状[4,6] 。
对于有临床症状的患者给予对症处理[3] 。临床上常用药物包括解痉药、促动力药、泻药和促分泌剂等[4,8] 。目前多数IBS-C治疗药物主要针对单个症状，且需关注安全耐受性和应用局限性问题[4,7-11] 。
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图2 IBS-C治疗常用药物[4,7-8]
2018年美国胃肠病学会（ACG）肠易激综合征的管理指南对解痉药改善整体症状的推荐级别低，其最常见的副作用为便秘，头晕和头痛，因此在IBS-C患者中使用具有一定的局限性[9,10] 。
促动力药普芦卡必利虽能改善慢性特发性便秘患者的便秘症状，但目前无证据表明其能改善IBS-C患者的整体症状[11] 。
泻药主要针对IBS-C患者的便秘症状，用于改善IBS-C患者便秘症状的泻药品种较多，对既往研究的回顾性分析表明，容积性泻药可能加重腹胀和腹痛症状，刺激性泻药可导致腹部绞痛，渗透性泻药中乳果糖可增加腹胀症状[8] 。
促分泌剂包括利那洛肽、鲁比前列酮和普卡那肽等，受到权威指南的强烈推荐用于改善IBS-C患者的整体症状[9] 。但也有Meta分析发现，鲁比前列酮短期治疗有效，除腹胀以外，其他所有结果（包括腹痛）的改善均与安慰剂无差异[12] 。利那洛肽最常见的不良事件是腹泻，以轻度和中度居多，极少见重度[13] 。利那洛肽已于2019年在我国获批上市，鲁比前列酮和普卡那肽目前未在我国上市 。
分级治疗
一项旨在了解我国IBS患者症状特点和影响其严重程度的调查研究显示，轻、中、重度患者比例分别为26.2%、51.7%、22.1%[14] 。IBS患者的严重程度分级对于治疗具有一定的指导意义，不同严重程度的患者需要的治疗力度和对治疗的反应不同[14] 。
对于轻度IBS-C患者治疗主要包括健康宣教、安慰、指导患者调整饮食和生活方式[3] 。中度IBS-C患者治疗时除了上述方法外还应进行药物治疗，如促分泌剂、泻药、解痉药、促动力药等，多数治疗药物无法同时覆盖患者的腹部症状和便秘，使用时还应关注药物的局限性，为IBS-C患者选择合适的药物进行治疗[3,4,7-11] 。而重度IBS-C患者除采用轻、中度患者的治疗措施外还需应用抗抑郁药物，而且有可能需要心理或疼痛专科医生的协助[3] 。
个体化治疗
IBS的病因和发病机制复杂，极具个体化特征，故处置策略亦应遵从个体化原则 。即针对每例IBS患者，均需要个体化细致分析病因、病理生理改变、分型、心理因素、诱发因素等 。需考虑到所有的症状及其背后的病理生理学环节 。分析病因时，特别要重视精神心理和社会生活因素，尽管患者所合并的精神心理障碍的程度可能尚未达到精神疾病的专业诊断标准，但仍应该引起足够的重视[8] 。有研究对IBS-C患者的临床资料进行回顾性分析发现，采取综合性治疗措施和个体化的治疗原则的总有效率可达90.2%，有助于改善IBS-C患者的工作效率及生存质量[15] 。

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