氯吡格雷|大咖视角：从胃肠道安全性，谈氯吡格雷与阿司匹林的药物选择
讨论用药，让我们从机制与循证出发 。
本期大咖
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图3与阿司匹林相比，氯吡格雷引起的严重消化道损伤的比例更高
氯吡格雷应用中存在的一些问题
除了胃肠道不良反应以外，氯吡格雷临床应用中也存在一些值得关注的问题，医师在决定处方前需要了解以下信息：
氯吡格雷是一种前药，其疗效受肝细胞色素P450酶（CYP）2C19基因多态性影响，患者容易出现治疗无反应（氯吡格雷抵抗） 。我国人群CYP2C19 LOF基因（功能缺失等位基因）携带者的比例高达58.8%，高于欧洲人群，更容易发生氯吡格雷抵抗[6] 。
研究显示，在接受支架置入的STEMI患者中，多达25%患者存在氯吡格雷抵抗，6个月随访期间出现再发心血管事件的比例可高达40%[7]，远高于无氯吡格雷抵抗的患者（6个月出现再发心血管事件的风险是0~6.7%） 。
奥美拉唑或艾司奥美拉唑与氯吡格雷合用时，可产生竞争性抑制作用，大幅升高缺血性事件风险，而此类药物恰恰是预防消化道不良反应的最常用药物 。
老生常谈：如何降低抗栓药物的消化道出血风险
那么在临床实践中，如何用好阿司匹林？在发挥抗血小板作用的同时，降低消化道出血风险呢？指南的推荐意见总结如下[8]：
在发生消化道损伤前，应筛查评估高危人群，如果存在幽门螺旋杆菌感染，可以先治疗感染 。如果存在消化道溃疡或出血病史、联用糖皮质激素或其他高出血风险药物等危险因素，应考虑在阿司匹林基础上加用质子泵抑制剂预防 。
发生消化道出血时，权衡出血与缺血风险决定是否停药 。对于单药治疗且再出血风险较低的患者，应当考虑继续服用阿司匹林；再出血风险较高的患者，应停用阿司匹林 。双联抗血小板治疗的患者，如果再出血风险较高，可以停用氯吡格雷，继续使用阿司匹林 。
对于单药治疗且停用阿司匹林的患者，消化道出血停止后，尽快（3天）恢复阿司匹林治疗，并联合质子泵抑制，不建议使用氯吡格雷替代 。
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图4 2018 ESGE（欧洲胃肠道内镜学会）指南对非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理推荐意见
小结
综上所述，无论是机制分析还是临床研究结果，均无法得出“氯吡格雷的消化道损伤风险更低”这一结论 。
消化道不良反应是抗血小板药物不可避免的问题，临床实践中应当重视药物的规范化使用，尽可能地降低不良反应风险，使患者的获益最大化 。即便遇到出血问题，也应当合理应对，而不是直接更换抗血小板药物 。
基于阿司匹林确证的疗效与安全性，丰富的临床应用经验，各大指南和共识[9,10]仍将阿司匹林列为ASCVD长期二级预防的优选药物，而氯吡格雷等P2Y12抑制剂仅作为阿司匹林不耐受时的选择 。
参考文献：
1.中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华医学会消化内镜学分会, 等. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识. 中华内科杂志, 2016, 55(10): 813-824.
2.Tsai TJ, Lai KH, Hsu PI, et al. Upper gastrointestinal lesions in patients receiving clopidogrel anti-platelet therapy. J Formos Med Assoc, 2012, 111(12):705-710.
3.S?rensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet, 2009, 374(9706):1967-1974.
4.CAPRIE Steering Committee. A Randomised, Blinded, Trial of Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39.
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