心脏|沉重的心脏——肥胖对心脏会产生多大影响？
82岁老年女性患者，患有射血分数保留型心衰（HFpEF）伴糖尿病、慢性肾病、房颤、肥胖，表现为呼吸困难、水肿加重 。
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住院
超声心动图显示射血分数57%，左心室重量正常，左心房轻微增大，下腔静脉扩张，肺动脉收缩压48 mmHg 。注射利尿剂和抗生素，但症状恶化 。这是她在过去的12个月内的第八次住院，患者选择姑息治疗，4天后死亡 。
尸检
尸检结果显示，从胸部取出时她的心脏总重量为758g，周围有明显的心外膜脂肪沉积（如图1） 。
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图1 尸检后获得的患者心脏解剖
除去心外膜脂肪后，心脏重415g（预估重量） 。因此，心外膜脂肪占心脏总重量的46%（343g） 。死亡原因确定为脓毒症合并充血性心力衰竭 。
总结
这一病例解释了HFpEF肥胖表型的多种典型特征，包括多发病、显著的容量超负荷、心脏肥大、心外膜脂肪增加和严重的右心衰 。心腔僵硬度增加和心外膜脂肪组织对心脏的束缚增加导致心脏充盈压力和心室相互作用的显著变化 。这些变化加重了充血，甚至可能导致肾功能恶化风险增加 。这一阶段的肥胖相关HFpEF患者的治疗很困难，本案例强调了早期干预预防和减少心脏及周围多余脂肪的重要性 。
HFpEF的主要生物学过程包括系统性炎症、心外膜脂肪组织堆积、脂肪细胞分泌炎性细胞因子等，导致左心室损伤和主动脉扩张（尤其是伴随有肾功能损害和钠潴留时），尽管射血分数相对保持不变，仍可以引起心脏充盈压升高和劳力性呼吸困难 。
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图2 HFpEF发病机制：心外膜脂肪组织和炎症的作用与潜在治疗策略
心外膜脂肪组织可能成为新型心血管病药物治疗靶点，靶向药物治疗可能恢复EAT的正常功能 。已经证实EAT对噻唑烷二酮、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、二肽肽酶及他汀类药物有良好的反应性 。药物诱导的棕色脂肪组织效应提示增加能量消耗可能是一种治疗策略 。
另外有研究指出，肥胖与心外膜脂肪含量增加有关，而心外膜脂肪在肥胖与房颤的关系中发挥了重要作用，其可能的机制是脂肪细胞渗透进心房肌，导致传导减慢或异向性传导；脂肪细胞分泌的脂肪因子引起了心房纤维化；白介素（IL）-6、IL-8及肿瘤坏死因子等促炎症因子的分泌 。
医脉通编译整理自：
1.Borlaug BA, Maleszewski JJ. The heavy heart of HFpEF. Eur Heart J. 2020 Sep 21; 41(36): 3447.
2. 廖玉华, 杨杰孚, 张健, 等. 舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识. 临床心血管病杂志. 2020; 36(1): 1-10.
【心脏|沉重的心脏——肥胖对心脏会产生多大影响？】3. Epicardial Fat and Atrial Fibrillation: Current Evidence, Potential Mechanisms, Clinical Implications, and Future Directions. Eur Heart J 2016;Mar 1:[Epub ahead of print].
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