内镜|三张表带你读懂消化内镜操作中抗凝药物的管理｜临床必备
作者：龙艳
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如今 ， 随着内镜技术的成熟、发展 ， 临床工作中内镜操作越来越多 ， 包括内镜检查、内镜下各种治疗 ， 但目前因为心脏瓣膜病、心脑血管疾病发病率高 ， 服用抗血小板及抗凝药物的患者也十分常见 ， 停用相关药物可能引起严重的血栓事件 ， 不停用则增加内镜操作的出血风险 ， 因此对于消化内科医师 ， 内镜操作中抗凝药物的管理十分重要 。下面 ， 我们就从2016年欧洲胃肠内镜学会制定的《内镜检查中的抗血小板和抗凝治疗指南》及2018年日本胃肠镜协会制定的《接受抗凝治疗的患者消化内镜检查指南》来了解一下内镜操作中抗凝药物的管理 。
P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）
1.低出血风险内镜操作推荐继续口服P2Y12受体拮抗剂；
2.高出血风险内镜操作 ， 低风险血栓形成 ， 推荐提前5天中止口服P2Y12受体拮抗剂 ， 双抗的患者继续口服阿司匹林；
3.高出血风险内镜操作 ， 高风险血栓形成 ， 推荐继续口服阿司匹林 ， 并和心内科医师评估中止P2Y12受体拮抗剂后的风险及受益；
4.另外 ， 对于所有的内镜操作我们都建议继续口服阿司匹林 ， 除了ESD ， 大于2cm的结肠EMR ， 上消化道的EMR及壶腹切开术 。在后面这些情况停用阿司匹林应视患者出血和血栓形成的风险而定 。
华法林
1.低出血风险内镜操作推荐继续口服华法林 ， 但INR要在治疗范围内 ， 即2-3之间；
2.高出血风险内镜操作 ， 低风险血栓形成 ， 推荐提前5天停用华法林 ， 内镜操作前INR要＜1.5 ；
3.高出血风险内镜操作 ， 高风险血栓形成 ， 短期停用华法林 ， 用低分子肝素代替治疗(但是 ， 近期有一些研究表明 ， 肝素替代治疗内镜操作术后出血风险比继续口服华法林更大)；
4.对于华法林和抗血小板药物合用的患者 ， 应根据个人情况谨慎处理 ， 尽可能推迟高出血风险的内镜操作直至停用华法林 ， 如果不能推迟 ， 对INR在治疗范围内的患者继续联用抗血小板药物和华法林 ， 或对非瓣膜性房颤患者可考虑将华法林暂时改为DOACs；
5.所有服用华法林的患者相比于没有服用华法林的患者内镜操作后出血风险更高 。
直接口服抗凝药物（利伐沙班、达比加群、阿帕沙班、依多沙班）
1.低出血风险内镜操作 ， 无需停用；
2.高出血风险内镜操作 ， 低风险血栓形成 ， 内镜操作前停用48h以上 ， 在内镜操作后第二天恢复使用；
3.对于DOACs和抗血小板药物合用的患者 ， 应根据个人情况谨慎处理 ， 尽可能推迟高出血风险的内镜操作直至停用DOACs ， 如果不能推迟 ， 可单独使用抗血小板药物（阿司匹林或西洛他唑） ， 操作当天早晨停用DOACs ， 操作后第二天早晨恢复 。
4.肾功能影响所有DOACs的抗凝作用 ， 在内镜操作前应检查肾功能 ， 肾功能受损患者停用DOACs后应注意抗凝作用的增强或延长 。
作为消化内科或者消化内镜医师应该充分评估患者血栓形成及内镜操作后出血的风险 ， 评估内镜操作的受益及风险 ， 必要时与其他科室商议和讨论 ， 根据患者个人情况制定合理的方案 。
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