丙肝|AASLD 2020｜聚焦丙肝消除的国际经验
编者按
丙型肝炎严重威胁公共卫生，世界卫生组织建议到 2030 年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁，包括丙型肝炎 。多个国家和地区都在积极探索消除丙型肝炎公共卫生威胁的策略和模式[1] 。本届AASLD大会发表了来自多个国家的丙肝消除研究数据与经验，或许可以为我国的丙肝消除工作带来启示 。
一、寻找丢失的丙肝患者
据估计，我国至少有760万例慢性丙型肝炎患者[1]，而中国疾病预防控制中心报告的丙肝患者数约20万/年[2] 。因此，扩大筛查发现更多的丙肝患者是丙肝消除进展的一大挑战 。国外多项研究把发现更多患者的重点移到HCV失访患者上 。
美国西奈山伊坎医学院[3]一项研究开发了丙肝病例自动查找工具，并将其嵌入纽约市医院的电子病历系统中，旨在通过电子信息技术快速找到失访患者，并促进其治疗 。在纽约市医疗中心电子病历系统（2000年1月至2017年12月）中，约250万成人病例，通过自动查找工具发现10614例最近一次HCV RNA测试为阳性的患者 。经电话随访，联系上6187例患者，排除特殊情况和无法联系的患者，约31%的患者开始治疗或有兴趣治疗（图1） 。
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图1自动病例查找与护理级联
英国一项研究[4]通过共享患者病例库和电话随访方式寻找更多HCV失访患者 。2018年9月，英格兰公共卫生署和英国医疗服务体系共享了1996年至2017年从哨点监测中获得的HCV阳性患者信息，并要求当地HCV管理网络与患者联系以进行重新检测与治疗 。该研究在HCV低流行地区萨里郡纳入了1162例患者，进行排查与再诊断后，与562例HCV RNA阳性患者取得联系，最终8.4%的患者开始DAA治疗 。
法国一项研究[5]对2个专家中心数据库中的HCV失访患者进行召回，纳入标准为2003年至2017年期间在专家中心会诊一次以上，截至2018年12月31日标记为“未治愈”的患者 。每个中心有一名全职临床研究助理，通过邮件或电话方式联系患者接受治疗 。经过为期6个月的工作，共纳入1152例患者，最终7%~8%的失访召回患者接受治疗并获得治愈 。
二、提高丙肝诊疗衔接
真实世界中丙肝诊疗衔接率低，多层转诊、医疗机构偏远不方便就诊、缺少患者支持服务等均可能造成患者流失 。因此，提高丙肝诊疗衔接率是丙肝消除进展的另一挑战 。国外多项研究分享了此方面的经验 。
1.简化诊疗
西班牙一项研究[6]针对戒毒中心的注射毒品群体开展即时丙肝检测治疗策略（在同一个地方完成筛查、治疗和随访）与标准治疗策略（确诊患者需要转到医院治疗与随访），结果发现即时检测治疗策略更有助于实现丙肝消除（图2） 。英国一项研究[7]表明对无家可归人群开展外展服务可提高检测率，并建议采取即时丙肝检测治疗策略提高治疗率 。
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图2即时丙肝检测治疗策略与标准治疗策略的SVR
简化诊疗环节中，泛基因型DAA药物丙通沙是多个国家选择的治疗药物 。真实世界数据表明，无论是无家可归患者、吸毒人群、精神障碍患者还是血液透析人群，丙通沙治疗均实现高治愈率[8-12] 。
2.社区模式
为解决医疗资源不平等问题，英国一项研究[13]为社区提供丙肝教育和“一站式”检测治疗服务 。当丙肝服务社区点从2017-2018年的6个增加到2019-2020年的17个时，社区接受治疗的丙肝患者数量由34例提升至154例，增加了5倍 。
美国一项研究[14]建立了丙肝检测治疗移动工作站（图3），进入社区提供服务，确诊患者可直接在工作车内获得专家远程指导并开始治疗 。研究认为这是一种灵活的治疗模式，适用于社区环境 。
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