细胞癌|射频消融治疗肝细胞癌三十年：困境与展望
摘要
经过三十年的发展和推广 ， 射频消融已成为肝细胞癌（HCC）常用的局部消融治疗手段 ， 成为了早期和很早期HCC的首选治疗手段以及进展期HCC综合治疗中的重要辅助性措施 ， 在一定程度上改变了传统HCC治疗模式 。近十多年来 ， 在HCC早期诊断率越来越高、基础肝病的内科治疗越来越规范和普及的背景下 ， 传统的肝切除术借助腹腔镜、肝段/叶染色等技术的广泛应用 ， 在HCC治疗的安全性、有效性和微创性等方面均获得了实质性进步 ， 对射频消融的学术地位形成了强有力的挑战 。越来越多的证据表明 ， 在射频消融最优势领域——早期和很早期HCC ， 肝切除术的中远期疗效明显优于射频消融；而射频消融在治疗理念和技术等方面缺乏创新性进步和体系性推进 ， 总体疗效缺乏实质性提升 。本文对当前射频消融在HCC综合治疗中学术地位的困境、原因及其应对措施进行了总结 。
射频消融是肝细胞癌常用的局部消融治疗手段 。上世纪80年代 ， 以经皮无水酒精注射为代表的局部消融理念较广泛地应用于早期肝细胞癌的治疗 。1989年 ， Rossi等创新性地开展了第一例肝细胞癌射频消融治疗 。三十多年来 ， 射频消融这项肝细胞癌局部消融技术大致经过了技术探索期、临床积累期和学术成熟期三个发展阶段 ， 获得了快速的进步和推广 。特别是近十多年来 ， 随着射频消融治疗经验的积累 ， 射频消融在肝细胞癌综合治疗中的应用越来越广泛 ， 理论体系越来越完善 ， 学术地位越来越明晰 ， 成为早期和很早期肝细胞癌的首选治疗手段以及进展性肝细胞癌综合治疗中的重要辅助性措施 ， 在一定程度上改变了传统肝细胞癌治疗模式 。
众所周知 ， 射频消融在肝细胞癌综合治疗中的学术地位主要是在与肝切除术的比较中确立的 。近十多年来 ， 在肝细胞癌早期诊断率越来越高、基础肝病内科治疗越来越规范和普及的背景下 ， 肝切除术借助腹腔镜、肝段/叶染色等技术的广泛应用 ， 在肝细胞癌治疗的安全性、有效性和微创性等方面均获得了实质性进步 。越来越多研究表明 ， 即便是在射频消融的优势领域 ， 肝切除术也有超越射频消融的趋势 ， 这对射频消融的学术地位形成了强有力的挑战 。
在肝细胞癌射频消融治疗三十而立之年 ， 需要对肝细胞癌综合治疗中射频消融学术地位面临的困境有清醒的认识 ， 对其原因有全面的总结 ， 对其发展趋势有理性的思考和展望 。
一、射频消融在肝细胞癌综合治疗中的学术地位
射频消融治疗肝细胞癌的最优势领域是早期肝细胞癌（直径≤3.0 cm）和很早期肝细胞癌（直径≤2.0 cm） ， 大量高等级循证学证据表明 ， 对于这两类肝细胞癌 ， 射频消融的治愈性疗效与肝切除术和肝移植术无明显差异 ， 在大多数情况下 ， 可作为首选 。
中体积肝细胞癌（直径3.1～5.0 cm）不是射频消融治疗的良好适应证 ， 其主要病理特点是周围微血管浸润（microvascular invasion, MVI）较为宽泛 ， 其病理性体积远远大于影像学可见的主癌灶体积 ， 单独应用射频消融难以获得病理性完全消融 。原则上 ， 中体积肝细胞癌的首选治疗方式为肝切除术 ， 对于不能或不愿接受肝切除术者 ， 射频消融可以有选择地应用 。一般而言 ， 肝细胞癌分化程度越高 ， 包膜越完整 ， 射频消融疗效越好 。另外 ， 与经导管肝动脉栓塞化疗（TACE）/肝动脉栓塞术（TAE）联合应用、安全边界达到1.0 cm和巩固性重复消融是提升中体积肝细胞癌消融效率、获得病理性完全消融的重要策略 。
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