胸痛|胸痛典型、运动平板试验阳性,难道不是心绞痛吗?|病例分享
作者丨小可爱
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先让我们来看一下病例
男性 , 78岁 , 既往有原发性高血压病史 , 患者“胸痛1周”为主诉入急诊科 。1周前开始胸痛 , 主要胸骨后闷痛 , 放射到左臂及左背部 , 活动时疼痛 , 休息后缓解 , 无其余不适 。
急诊科查体:体温 , 36.4℃ , 心率92次/分 , 呼吸19次/分 , 血压145/94mmHg , 氧饱和度94%(未吸氧情况下) , 血清肌钙蛋白I , 0.04 ng/mL(正常值为0.00~0.02 ng/ml) 。
当地医院完善运动平板试验显示I、II、V4-6导联ST段下移 , 5分24秒时由于剧烈胸痛和呼吸困难停止跑步 。核素显像没有显示灌注不足 。转到我院心脏重症监护室进一步的治疗 , 患者胸痛未减轻 , 伴呼吸急促 , 根据患者症状及体征 , 需要行急诊冠状动脉造影术 。冠脉造影术提示:左冠状动脉主干狭窄40% , 右冠状动脉近端和远端狭窄50% , 第三条钝的边缘动脉狭窄99% , 使用药物洗脱支架进行了血运重建(图1) 。
他的症状(胸痛、胸闷、呼吸急促 , 气短、氧饱和度持续性下降)与血管造影结果不成比例 , 因此我们进一步完善血凝D-二聚体3257(正常值0-500) 。他在行走时仍有呼吸困难 , 气短不适 , 因此 , 我们紧急完善胸部CTA检查 , 结果显示鞍状栓子延伸至双侧上叶、双侧下叶和右中叶的肺动脉及其分支 。双下肢静脉B超提示:左下肢深静脉血栓(DVT) 。
此外 , 经胸超声心动图(TTE)显示左心室射血分数正常 , 肺动脉收缩压升高(46 MmHg) , 右心室中度增大 , 收缩功能降低 。尽管刚开始抗凝治疗最好的选择 , 但患者稍微活动后出现呼吸急促 , 氧饱和度下降趋势 , 因此 , 患者接受肺血管造影术和导管引导的血栓切除术 。肺动脉造影显示右肺动脉有中度血栓负荷(图2) 。
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图1 冠状动脉造影图像 , 红色箭头显示钝缘动脉狭窄
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图2 肺血管造影
血栓切除术后 , 病人的气短完全消失 , 出院前明确诊断为:
【胸痛|胸痛典型、运动平板试验阳性,难道不是心绞痛吗?|病例分享】1.双肺栓塞
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级
3.左下肢深静脉血栓形成
给予阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、立普妥等治疗 , 建议出院后心内科门诊随访 。
讨论
鞍状肺栓塞(PE)是由大的闭塞血栓栓塞到肺动脉引起的 , 与高发病率和死亡率相关 。PE患者通常表现出类似急性冠状动脉综合征的症状 , 如胸痛、呼吸困难、晕厥和咯血 。
ST段和T波改变是急性PE最常见的心电图异常 。S1Q3T3模式通常被认为是急性PE的心电图表现 。心电图ST段抬高和新的T波倒置也很常见 , 特别是在肺栓塞面积大的患者 。该患者在运动平板试验中有ST段压低的表现 。
典型的胸痛是继发于潜在冠状动脉疾病的稳定性心绞痛 。然而 , 血管造影结果与临床表现之间缺乏相关性 , 增加了劳力性呼吸困难和一过性氧饱和度下降的特点 , 引起了PE的关注 。据报道 , 未经治疗的PE患者的死亡率为30% , 而接受治疗的患者的死亡率为2-8% 。因此 , 早期认识和治疗PE对降低这些患者的死亡率至关重要 。
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