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前列腺癌|高危和局晚前列腺癌新辅助治疗优化：完全雄激素阻断是否需要联合化疗？

前列腺癌严重影响中老年男性的健康，其中高危和局部晚期前列腺癌是威胁患者生命的主要原因，在初诊时此类患者的比例可达20%～35%[1] 。随着前列腺癌特异性抗原（PSA）筛查的普及和健康体检意识的提高，更多患者获得了根治性局部治疗（手术／放疗）的机会[2]，但仍有30%～40%的患者局部治疗后出现PSA复发或转移[3] 。已经有诸多临床试验证据表明，局部治疗前进行新辅助治疗可以降低肿瘤分期、减少肿瘤体积、降低PSA、减少淋巴结转移、延长生化无进展生存期（bPFS） 。因此，如何使得新辅助治疗方案更加优化，患者获益更大化，均是临床医生需要思考的问题 。
受疫情影响，2020年欧洲泌尿外科学术年会（EAU）于7月17日-20日在线举行 。本次大会上公布的一项前瞻性、随机、对照研究显示，在高危和局部晚期的初治前列腺癌患者中，进行完全性雄激素阻断联合多西他赛，可以提高根治性前列腺癌切除术（RARP）和扩大盆腔淋巴清扫术（ePLND）的近期疗效[4] 。
高危和局晚前列腺癌，新辅助内分泌＋化疗方案更优
该研究纳入了未经治疗的前列腺癌患者，所有患者均至少有一项危险因素（分期≥T3a，Gleason score of ≥8或PSA≥20ng/ml），并进行了包括MRI和68Ga-PSMA-PET／CT在内的多项检测手段去明确疾病分期和排除远处转移 。所有入组的患者被随机（2:1）分入CAB(戈舍瑞林10.8mg，比卡鲁胺50mg/天)联合6周期多西他赛（75mg/m2，每3周进行1次）组和单纯CAB组，并在新辅助治疗后第6个月时进行RARP（根治性前列腺切除术）联合ePLND（扩大的盆腔淋巴结清扫术）治疗 。
图1: 研究设计
研究结果显示，在新辅助CAB+多西他赛联合治疗组中纳入了46例患者，而在单纯CAB组中纳入了23例患者 。病理完全缓解率（pCR）或微小残留病灶（MRD）在联合治疗组和单纯CAB组中分别为21.7%（10/46）和0% 。两组间的病理降期率、手术切缘阳性率以及RARP后PSA未检出率均相似 。联合治疗组和单纯CAB组，1年的bPFS分别为93.7%（95%CI 86-100）以及71.9%（HR2.89,95%CI 1.03-8.14,P=0.035） 。
表1: 研究结果
该研究表明，术前进行新辅助化疗联合内分泌治疗（CAB+多西他赛）可以提高高危和局部晚期患者的pCR、MRD率以及1年 。需要更长时间的随访来评估该种短期获益是否可转化为无转移生存和总生存获益 。
局部治疗前单独应用NCT的研究结果证明了术前化疗的可行性，提示了潜在获益的可能，但是缺乏病理完全缓解以及临床结果改善的证据[5] 。因此，更多的研究选择了化疗联合全雄激素阻断新辅助治疗（NCHT） 。
国外的研究
? 一项匹配对照研究6显示NCHT+根治性前列腺切除术（RP）的无生化复发率（BCR）显著低于RP组（p=0.021）;
? GETUG-127、8研究是研究RT前NCHT的Ⅲ期临床试验，评估了新辅助多西他赛＋雌莫司汀＋雄激素剥夺治疗（ADT）与单纯新辅助ADT治疗局部高危前列腺癌的作用，结果显示，与仅接受ADT新辅助治疗组相比，ADT+DE组PSA显著降低（p
国内的研究
? 上海仁济医院报道了目前唯一的比较NCHT+RP、NHT+RP和单纯RP的三臂研究9 。研究结果显示，尽管术前NCTH组PSA水平、Gleason分级和TNM分期明显高于其它两组，但RP术后NCHT组、NHT组和单纯手术组患者达到PSA不可检测的比例分别为80.77% 、72.86%、47.73%，另外三组的中位bPFS分别为19.26、13.24、8.95个月，三组间具备显著的统计学差异（p
如今，不论既往的回顾性研究，抑或此次EAU大会所公布的前瞻性结果均表明NCHT可能延长高危、局部晚期患者的无生化复发时间，降低切缘阳性率 。
参考文献：
1. 上海交通大学学报（医学版），2017，37:797-802.

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