肿瘤|肿瘤患者围术期如何镇痛？这8大类药物你会用了吗？
前言
手术是绝大多数早中期实体肿瘤治疗的首选方式，其中，接受手术的肿瘤患者中，约四分之三的患者术后疼痛为中度、重度疼痛，仅少部分患者的术后疼痛得到了充分缓解 。疼痛可引起全身应激反应及相关并发症，不仅严重影响患者术后舒适度，术后恢复也受到明显影响 。
因此，关注肿瘤患者围手术期的镇痛，提高镇痛意识，推广合理的镇痛方案具有重要意义 。由中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会制定的《中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识（2020版）》（下简称“共识”）[1]为肿瘤患者术后急性疼痛管理提供基于证据的临床建议 。
一、肿瘤患者围手术期镇痛，“多模式镇痛”是关键
共识推荐以多模式镇痛为原则，建立联合麻醉科、肿瘤外科和护理学科等多学科疼痛管理团队，同时提升护理团队在疼痛管理中的作用 。
多模式镇痛是联合应用作用机制不同的镇痛药或不同的镇痛技术，作用于疼痛传导通路（外周神经或中枢神经系统）的不同靶点，可联合非药物干预措施发挥镇痛的相加或协同作用，使每种镇痛药物的剂量减少，不良反应相应减轻，在安全的前提下达到持续有效的镇痛 。
共识指出，术后需依据手术类型、创伤疼痛程度，进行分层疼痛管理，采用不同的镇痛方案 。同时评估镇痛效果，调整镇痛方案 。（图1）
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图1 肿瘤患者围术期多模式镇痛管理
氯胺酮；加巴喷丁和普瑞巴林；对乙酰氨基酚或NSAIDs；阿片类药物；外周神经阻滞和（或）局麻药切口浸润；硬膜外局麻药复合阿
片类药物PCEA；其他（静注利多卡因、物理方式、认知行为模式）
二、肿瘤患者围手术期镇痛的8类药物
阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、右美托咪定、曲马多、利多卡因、加巴喷丁和普瑞巴林、氯胺酮、地塞米松等常见用药对肿瘤患者有什么样的影响？应该如何使用？
1. 阿片类镇痛药
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共识指出
目前所取得的研究结果提示临床医生在对肿瘤患者围术期疼痛管理时，使用阿片类药物需要考虑到药物的剂量、浓度、给药途径以及肿瘤类型等因素对肿瘤复发和转移的影响 。阿片类药物在围术期的镇痛效果个体差异较大，其镇痛作用受基因、年龄、性别、肥胖、肝脏和肾脏疾病等因素的影响，使用时需结合患者个体情况全面考虑，及时调整剂量，以达到良好镇痛效果 。
2. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs的使用可减轻术后疼痛强度，减少阿片类药物的用量，同时也减少阿片类药物的不良反应发生率，如恶心、呕吐和过度镇静，但需考虑NSAIDs可增加胃肠道出血和术后出血的风险，增加结直肠手术吻合口渗漏的风险及对肾功能的影响 。环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂如帕瑞昔布钠、塞来昔布可以降低血小板功能障碍和胃肠道出血风险，不建议对存在动脉粥样硬化血栓（外周动脉疾病）、中风、心肌梗死病史的患者使用COX-2抑制剂 。
共识推荐
可将NSAIDs用于术前预防性镇痛 。对于乳腺、骨科、肺部肿瘤等手术，NSAIDs可作为术后镇痛的基础用药 。
3. 右美托咪定
右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体产生相应的药理作用 。有抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛等作用，与阿片类镇痛药联合应用时，可减少镇痛药用量、PCA按压次数和补救性镇痛药物的次数，降低患者术后疼痛评分及术后恶心呕吐发生率，提高患者镇痛满意度，有助于改善术后睡眠，降低术后谵妄发生率，并不增加术后嗜睡和低血压等不良反应，但心动过缓或心脏传导阻滞患者应慎用或禁用 。
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