t波倒置|快收藏！最全T波倒置的鉴别诊断思路都在这！( 二 )
如图12为68岁男性，活动耐量进行性下降 。心电图可见Epsilon波，右胸导联T波倒置；心脏彩超提示左室长轴切面右室壁菲薄，右室扩大，右室壁活动明显降低；患者的心肌活检示，病变心肌被脂肪细胞取代 。
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图12：V1导联可见Epsilon波
致心律失常性右室心肌病(ARVC)，可以使病变区心肌细胞延迟缓慢除极，造成室壁动作电位持续时间不一致，出现除极异常、复极障碍 。
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图13：ARVC患者的心脏彩超
ARVC特征性的心电图表现为Epsilon波 。右胸导联T波倒置是ARVC常见的心电图表现，也是ARVC早期和敏感性指标之一(48%~85% ARVC患者存在右胸导联的T波倒置) 。
图14：ARVC的病理特点
鉴别流程第二步：有无心肌损伤迹象
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图15：T波倒置的鉴别流程
我们再来看一些病例：
病例1：左主干病变或等危症
如图16所示，89岁男性，因胸痛1周，加重1小时入院 。心肌损伤标志物增高，急诊室考虑急性冠状动脉症状（ACS），遂予急诊冠状动脉血管造影（CAG）；冠脉造影示：左主干近端严重狭窄(箭头所指)，右冠完全闭塞，由左冠脉发出的侧枝循环供应（未见图像） 。
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图16：广泛导联T波倒置及左主干近端严重狭窄
心肌缺血引起的T波倒置主要与动作电位时限延长有关 。在心梗（MI）急性期，广泛导联的T波倒置往往能提示出现了大范围的心肌顿抑，部分病人可伴有QT间期延长或aVR导联ST段抬高 。
病例2：应激性心肌病
患者女性，69岁，主因“发作胸痛、胸闷1年，再发加重8小时”入院 。既往史：1年前不稳定性心绞痛，CAG示双支病变，一直予药物治疗，高血压病史20年，1年半前行房颤射频消融术，入院前1天其子跑步后猝死 。经心脏彩超及左室造影后，证实为应激性心肌病 。
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图17：广泛导联T波倒置伴QT间期延长
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图18：入院后心脏彩超
Takotsubo心肌病又称心尖球形综合征，表现为一过性心尖或心脏中段收缩功能障碍，但缺乏冠脉狭窄证据 。其机制尚不清楚，可能与儿茶酚胺引起的心肌顿抑等因素有关 。
应激性心肌病的特征性心电图表现：广泛导联的ST段抬高，但缺乏对应导联的ST段压低，多出现在胸前导联，ST段抬高在前，进而出现T波倒置，QT间期延长，较急性冠脉综合征更为明显，可持续数天至数周 。
病例3: 急性心包炎
如图19所示，39岁男性，因“发热伴胸痛3天”入院，入院后显示肌钙蛋白正常, 心脏彩超示心包积液 。因患者年轻，有感染史 , 且无冠心病危险因素，故诊断心包炎，出院1月后心电图恢复正常 。
图19：广泛导联T波倒置1月后恢复正常
病例4：Wellens综合征
如图20所示，67岁男性，因“胸痛持续性加重4小时”入院 。冠脉造影示：前降支重度狭窄 。
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图20：Wellens综合征
1982年，Wellens等人提出Wellens现象，即前降支近端狭窄者存在着特征性的T波改变 。此后，人们将其命名为Wellens综合征 。
1型Wellens综合征：ST段位于等电位线，或呈水平型或稍弓背抬高(
2型Wellens综合征：主要为V2~V3导联，T波呈正负双相 。
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