糖尿病|“任何糖尿病患者都要筛查肝病！”患病率惊人却被忽视，多学科声明呼吁行动
▎药明康德内容团队编辑
在2型糖尿病管理中 ， 肾病、视网膜病变、神经病变等慢性并发疾病都已经被写入指南 。而越来越多证据还表明 ， 2型糖尿病患者中普遍存在肝脏疾病 ， 包括非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） ， 乃至肝纤维化、肝硬化等 ， 患病率之高已然不容忽视 。近期 ， 美国内分泌学会（the Endocrine Society）、美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists）、美国胃肠病学会（AGA）等学术团体公布 ， 即将在2021年春季共同正式发表一份声明 ， 呼吁对此注重筛查和针对性治疗 ， 以减少2型糖尿病患者发生不可逆肝损害的风险 。
声明撰写专家组代表 ， 哈佛医学院教授 ， 美国内分泌学会Christos S. Mantzoros博士指出 ， “在任何糖尿病患者中 ， 特别是年龄较大且有代谢综合征相关疾病的肥胖患者中 ， 我们需要筛查肝病 。”
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图片来源：123RF
2型糖尿病超七成合并肝脂肪变
2020年12月发表的两份流行病学报告凸显了2型糖尿病患者中肝脏疾病的高发和严重程度 。
其中一份报告来自美国疾控中心开展的2017-2018年美国国家健康和营养检查调查 ， 样本普遍代表了美国人口的整体情况 ， 其中825例为2型糖尿病患者 ， 经检查发现肝脂肪变的患病率高达73.8% ， 其中严重纤维化达15.4% ， 肝硬化达7.7% ， 而肥胖是主要的危险因素 。
另一项研究在佛罗里达大学（University of Florida）中心共561名2型糖尿病患者中开展 。这些患者既往没有NAFLD或其他肝病或酗酒史 ， 在2018-2020年期间筛查发现 ， NAFLD患病率为70% ， 其中54%被诊断为严重肝脂肪变 ， 显著肝纤维化（F2）占6% ， 进展期纤维化或肝硬化（F3-4）占9% 。佛罗里达大学内分泌、糖尿病和代谢部门主席Kenneth Cusi博士指出 ， 不曾意识到自己患有NAFLD的2型糖尿病患者中 ， 有15%已经是中度甚至晚期肝纤维化 ， “这应该引起所有糖尿病患者和临床医生的关注” 。
中国非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018）也指出 ， 中国2型糖尿病患者中NAFLD患病率高达28%~70% 。
识别NASH至关重要
NAFLD包括一系列相关的疾病过程：从非酒精性单纯性肝脂肪变 ， 非酒精性脂肪性肝炎（NASH） ， 逐渐引起肝纤维化 ， 最终可能发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌 。其中 ， NASH是单纯性脂肪肝进展至肝硬化的中间阶段 ， 需要通过治疗改善脂肪性肝炎和纤维化程度 ， 但NASH在早期又通常没有明显症状 。因此 ， 识别出这部分患者具有重要意义 。
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▲慢性损伤的不同发展阶段：正常肝脏脂肪肝（脂肪沉积导致肝脏肿大）肝纤维化（肝脏瘢痕组织形成 ， 肝细胞损伤增多）肝硬化（肝脏变硬 ， 功能受损）（图片来源：NIH）
在上述两项流行病学报告中 ， 均未记录NASH的患病率 ， 这是因为 ， 现有影像学技术和实验室检查等无创方法尚难以明确诊断NASH 。
美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）都建议 ， 对2型糖尿病患者进行肝功能常规筛查 ， 包括谷丙转氨酶（ALT）等转氨酶指标 ， 但尚未提供具体筛查建议 。Mantzoros博士、Cusi博士及多位专家一致认为 ， 从定期监测转氨酶升高情况为基础 ， 后续可以通过基于超声的瞬时弹性成像技术评估肝纤维化程度 ， FIB-4评分模型也可以作为初始筛查工具 ， FIB-4结合了患者年龄、血小板计数以及转氨酶水平 。
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