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妊娠|【临床指南】早期妊娠终止后停经诊疗流程的专家共识

早期妊娠终止后
停经诊疗流程的专家共识
近年来 ， 随着我国社会经济发展、性观念的开放 ， 因非意愿妊娠选择于孕早期终止妊娠的女性数量逐渐增加 。另外 ， 受环境、高龄妇女妊娠等影响 。早期胚胎停育的发生率增高 ， 需要终止妊娠 。目前终止早期妊娠的方法主要有药物流产和手术流产 ， 终止早期妊娠后的女性大多数能够顺利恢复月经 ， 但有一部分女性可能出现月经延迟 ， 甚至闭经等症状 。早期妊娠终止后的月经异常原因复杂 。涉及妊娠、内分泌及子宫等因素 ， 临床上应该积极进行相关检查 ， 找出原因进行必要的治疗 。为了梳理清晰的诊疗思路 ， 规范临床医生的诊治方法 ， 特形成本共识 。
１ 早期妊娠终止后的内分泌生理变化
妊娠终止后 ， 下丘脑－垂体－卵巢轴功能逐渐恢复 ， 卵巢恢复排卵 ， 月经来潮 ， 这与机体内人绒毛膜促性腺激素(hCG)下降速度和程度及雌孕激素等多种妊娠相关激素的改变 。并逐渐恢复至正常水平有关 。
1.1 hCG 的变化
早期妊娠终止后hCG水平开始逐渐下降 ， 一般流产后最初2~３日hCG下降较快 ， 之后hCG下降变缓 ， 逐步降至正常。hCG下降至正常水平所需时间存在较大的个体差异 ， 不同研究结果也不完全一致 ， 早期妊娠清宫术后hCG恢复至正常水平所需时间平均为30~37d(16~60d)  ， 其中早期自然流产者hCG恢复到正常时间更短(９~35d) 。往研究认为 ， 排卵和月经恢复发生在血hCG降至正常后 ， 但有研究发现终止妊娠后恢复排卵时仍可以检测到低水平的血hCG(2 。4~20U/L) 。
１.２ 排卵和月经恢复
早期妊娠终止后４~９d ， 随着hCG和雌孕激素水平的下降 ， 被抑制的垂体功能开始逐渐恢复 。首先表现为卵泡刺激素(FSH)的逐步升高 ， 继而出现黄体生成素(LH)的增高 ， 大约在终止妊娠后的16~29d可出现LH峰值。终止妊娠方式不同 ， 恢复排卵的时间也存在差异 ， 手术流产为16~50d ， 药物流产为８~36d(平均20d) 。张党生等报道89患者的月经平均恢复时间为33.8(13~113)d ， 测量基础体温(BBT)判断排卵发现86人恢复排卵 ， 其中60人的平均排卵时间是22d ， 另26人为50d 。上 ， 无论是手术流产还是药物流产 ， 大多在终止早期妊娠后６周内恢复月经 ， 因此 ， 本共识将早期妊娠终止后6周月经仍未来潮者定义为早期妊娠终止后停经 ， 有别于继发性闭经的月经停止时间超过 个月的定义 。
２ 妊娠终止后停经
２.１ 停经的原因
２.１.１ 再次妊娠
多数终止妊娠者可在终止妊娠后的第１个月经周期内恢复排卵 ， 若未采取有效的避孕措施 ， 可能导致在月经恢复前发生再次妊娠 。
２.１.２ 妊娠组织残留
手术流产中因发生漏吸、吸宫不全 ， 或者药物流产均可导致妊娠组织残留 ， 因未清除的妊娠滋养细胞继续分泌hCG ， 抑制了下丘脑-垂体
２.１.３ 子宫内膜损伤
终止妊娠相关性子宫内膜损伤是引起宫腔粘连(IUA)的主要原因之一 。终止妊娠采用的负压吸引术或骚刮术均可能导致子宫内膜基底层损伤 ， 使内膜再生功能低下 ， 纤维结缔组织增生和子宫肌层粘连 ， 表现为子宫内膜变薄 ， 宫颈管粘连、子宫腔部分或者全部粘连封闭宫腔 ， 导致月经量减少、停经 ， 甚至闭经 。

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