医保|孤独的医保经办人，多了“尚方宝剑”后，监管医院变得容易了吗？( 二 )
“医保经办部门一直在‘单打独斗’”，刘荃感叹 。医疗行为及其专业，医院的违规、骗保定性本身困难重重，一旦遇上部门联动不利，经办部门没办法在“是否骗保”上拿出让医院信服的证据 。
地方医保局成立后的很长一段时间，医保经办部门单打独斗的局面并没有得到改善 。
各地医保基金监管仍旧以经办机构协议管理为主，行政部门行政处罚为辅，当缺乏部门联动、社会监督时，医保经办的监管行动阻力重重 。
一旦查到医院违规的线索，刘荃即派人去跟进、调查，把医院的违规行为到具体材料等所有证据链准备好之后，才能移交给公安部门，公安司法才会介入、参与 。
而没有公安部门介入和参与的、只有医保经办人员对医院进行的违规材料搜集，时常会遇到医院的阻力 。
2020年12月，安徽省太和县第五人民医院、东方医院等4家医院诱导老人住院、骗取医保被曝光 。因舆论激烈，第一时间医保部门和纪检监察机关联动介入调查 。
前去太和县督检的安徽省医保局相关人员向八点健闻吐露过无奈，医保部门不能窃听电话，也无权去查医院账本 。所有的线索都要通过对当事人的调查核实 。但如果当事人很清楚这是违法的，就不可能跟你讲实话 。
因此，医保部门单纯从医院静态的病例数据、财务账单上很难看出问题 。许多医院能伪造出一份符合医保报销的数据 。而在现场检查的时候，更难以发现医院“拉人头”的行为，钓鱼执法，也不合理 。
但上述安徽医保局人士同时发现，“公安和纪检一旦介入了，马上就不一样了 。”12月19日，太和县公安机关已刑事拘留8人，其中，包括三名“拉人头住院”中介 。在公安的询问笔录里，一个中介有这样的表述，“我本来送到和美医院，和美医院给钱慢了，以后就不往那送了 。”
但如果只凭借医保局一己之力，很难调查到中介这一层面 。
成立只有短短几年年的安徽省医保局，力量并不强大 。
尤其是县一级的医保部门，工作人员最多的是六七个人，少的只有三到四个人，他们要管理十几个包括三甲医院到基层乡镇卫生院的医疗机构 。县一级的医保检查，“实际上就是派人到医院，去看看有没有挂床，查一查病例和财务 。即使把医院查个底朝天，一些问题也发现不了 。”
“查财务账目、会计凭证，很多机构是不配合，有的医院甚至百般阻挠 。”刘荃解释，对于医保部门来说，特别是经办机构来说，以往的确没有明确条例规定医保部门的具体权限 。有时因为阻力太大，这让他不得不反思自己这几年的工作的界限，“我们很认真、很负责地去做，有时候又在想，是不是管得太宽了？”
《条例》的颁布，无疑破解了这一沉疴 。
刘荃认为，它的意义在于，一方面，对于部门联动释放积极信号 。《条例》规定，医疗保障行政部门的行政监管与医疗保障经办机构的协议管理必须相互配合、相互衔接，建立行政部门、卫生健康部门、财政部门、公安部门、审计部门等多部门联合监管机制 。
另一方面，也厘清了权责关系，医保部门、定点医药机构、参保人员等各利益相关方的权利义务与法律责任作了明晰的规定 。
公立医院，一块难啃的骨头
湖南某地市的一位医保人士坦言，最难监管的是公公立医院 。相对而言，监管民营医院比公立医院简单 。首先，在医保基金占比上，民营医院的占比很少，“一个市假如有3亿的医保基金，民营医院可能只占百分之十多一点 。”
大多数民营医院的“骗保”是主观骗保，方式极其明显，大多以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院，“这种行为容易查” 。
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